老年肺炎[de]特点及诊断

肺炎是老年人[de]常见病，在老年人直接死亡原因中占重要地位，为青年肺炎[de]10-20倍，且生前“漏诊率”可达34%。因此，如何做到早期诊断，及时治疗，减少死亡率，具有重要[de]意义。

1．老年肺炎[de]特点

老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状，症状多不典型，病性进展快，易发生漏诊、错诊。据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断[de]“漏诊率”为3.3%-61.4%；而临床诊断为肺炎但无相应病理所见[de]“错诊率”为10.8%-39.3%。老年肺炎大致有如下临床特点。

（1）多无发热、咯痰等典型症状，有症状者仅占35%。

（2）首发症为呼吸加速及呼吸困难者占56%，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等，无症状者占10%。

（3）体征：可出现脉速、呼吸快，胸部听诊可闻及湿性罗音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音。

（4）血液检查：血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。

（5）动脉血气分析：可出现动脉氧分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良二氧化碳分压升高。

（6）胸部X线片呈支气管肺炎形态者比大叶肺炎更多见。

（7）老年肺炎易发生水、电解质紊乱，酸中毒。因并发慢性病者多，易发生多脏器功能衰竭，死亡率高。

2．老年肺炎[de]常见类型

（1）吸入性肺炎

由于老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉[de]感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部[de]细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点1/2-1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，混合感染1/3。

（2）革兰氏阴性杆菌肺炎

院外感染[de]肺炎中占20%，而院内感染中占15%-80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为：①社会获得性肺炎，多为原发肺炎；②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致（内源性感染），从空气飞沫传播者（外源性感染）少见。

（3）支原体肺炎

支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性干咳，不规则发热、头痛、胸闷、恶心；胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：

①有类似病毒感染[de]临床表现，经抗生素（红霉素、四环素除外）治疗效果不佳者；

②病性与胸片病灶不相称（即胸片炎性病灶明显，而症状不重）者；

③肺下部炎症并有少量胸水，难以结核解释者。应进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验（+）1:40-1:80，冷凝试验（+），有助于诊断。

（4）终末期肺炎

是指病人临终前发生[de]肺炎，常继发于其它疾病[de]晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：

①不能用原发病解释[de]发热或寒战；

②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称；

③不能用原发病或其它原因解释[de]低血压、休克或昏迷加重；

⑤多发生皮疹或脓泡疹；

⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性罗音不受体位改变而变化者。

（5）医院获得性肺炎

是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起[de]肺部炎症。在老年人中[de]发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染[de]第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。

3.诊断标准：

①发生肺炎前至少住院48小时以上；

②肺炎症状和体征出现于出院后8天内；

③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时[de]门诊患者或住院患者[de]探视者；

④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现[de]浸润影；

⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。