腹痛、腹泻――溃疡性结肠炎?

北京协和医院　费贵军

病历简介　　患者，女，23岁，因“腹痛1年半，腹泻1年，加重3个月”于2000年5月入院。　　患者于1998年12月起反复发作脐周疼痛，与进食无关，大便正常，可自行缓解。当地医院便常规和妇科检查正常。1999年3月腹痛较前加重，大便2～3次/日，黄色成形，偶自觉发热。反复就诊当地医院，查血常规、便常规和腹部B超均正常，对症治疗后腹痛好转。　　患者2000年3月旅游后病情加重，大便5～8次/日，黄色稀水便，偶有脓血，腹痛加重，伴发热（未测体温）。外院查血常规正常，红细胞沉降率（ESR）为67mm/h。　　结肠镜检查示患者回肠末端及全结肠黏膜充血水肿粗糙，有片状溃疡，溃疡最大直径1cm，表面有脓性分泌物附着，并有大量黄豆大的炎性息肉样增生性改变。病理检查结果显示，回肠末端黏膜呈息肉样，间质充血水肿，大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，溃疡表面炎性渗出及坏死组织。病理诊断为“结肠慢性溃疡”。　　按“重度溃疡性结肠炎”给予患者柳氮磺吡啶（SASP）、泼尼松（20mg，3次/日）、琥珀酸氢化可的松（100mg）保留灌肠治疗2个月，大便2～4次/日，无发热，ESR为2mm/h。出院后继续泼尼松（20mg，3次/日）治疗，但患者自觉治疗无效自行停药，改用中药治疗，病情再次加重。为进一步诊治收入我院。近4个月体重下降23kg。　　既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。　　入院查体结果为，体温38.8℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压90/40mmHg。患者消瘦，浅表淋巴结未触及。心、肺（－）。腹软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音弱。双下肢不肿。入院诊断：溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎诊断是否明确？为何治疗效果不佳？　　患者以“腹痛、腹泻”为主要症状，反复发作，但有加重趋势。大便多为稀水便，有时为脓血便，伴发热，腹泻特点符合渗出性腹泻，需要考虑是感染性炎症还是非特异性炎症。外院的结肠镜检查和病理检查符合溃疡性结肠炎，诊断基本明确。　　患者经SASP、糖皮质激素口服和灌肠治疗后病情好转，体温正常，腹泻好转，ESR下降。但近期出现病情反复，伴高热，体重进一步下降，主要考虑与治疗不正规、患者自行停药有关。此外，患者长期大剂量应用糖皮质激素治疗，需要警惕是否继发肠道感染。　　患者入院后间断发热，体温最高39℃，腹泻3～6次/日，黏液稀便，少量脓血，伴腹痛。血常规检查结果：白细胞（WBC）为12.2×109/L，粒细胞（GR）为76.6％，血红蛋白（Hb）为96g/L，血小板（Plt）为346×109/L。尿常规结果正常。便常规结果：WBC为8～大量/高倍视野，RBC为0～大量/高倍视野，便潜血（OB）（＋）；便苏丹Ⅲ染色（－）。便培养、便找抗酸杆菌（－）×3次。血培养（－）。　　患者血白蛋白（ALB）23g/L，血钾2.6mmol/L，血钙1.7mmol/L。ESR为50mm/h。蛋白电泳、免疫球蛋白定量正常。T细胞亚群：CD4为22.3%（28%～58%），CD8为39.3%（19%～45%），CD3为60.4%（61%～85%），CD4/CD8为0.6（0.9～2.0）。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、类风湿因子（RF）、心磷脂（ACL）抗体、抗La抗体（即抗干燥综合征抗原B抗体）（－）。乙肝五项、丙肝病毒抗体及HIV抗体均（－）。　　胸片检查结果（2000年6月2日）显示双肺纹理粗，双上肺散在斑片影。腹部B超示脾厚。　　按“溃疡性结肠炎”给予患者禁食、静脉营养和SASP（4g/d）治疗。6月5日因患者出现大量脓血便而加用琥珀酸氢化可的松（200mg/d，静滴），同时予头孢噻肟、甲硝唑、环丙沙星等抗感染治疗，症状无缓解。外院结肠镜病理切片经我院病理科会诊结果：（回肠末段和结肠）炎性渗出物及结肠黏膜呈重度急性及轻度慢性炎症。　　“溃疡性结肠炎”正规治疗效果不好，还应考虑哪些原因？　　因患者一般情况差，入院后没有立即复查结肠镜，根据外院检查结果，考虑全结肠型溃疡性结肠炎诊断基本明确。按照活动期溃疡性结肠炎给予禁食、静脉营养、SASP和足量糖皮质激素治疗效果不佳，应警惕有无肠道感染的可能。但便培养、便找抗酸杆菌和血培养都未发现感染证据。胸片提示双上肺散在斑片影，应警惕肺部感染的可能性。给予经验性抗细菌治疗，也没有明显效果。　　考虑患者有以下几种可能性：①诊断是否明确，包括溃疡性结肠炎的诊断是否明确，是否有淋巴瘤、结核、血管炎等可能性，后几种疾病多累及回盲部，很少累及全结肠，这与外院结肠镜下表现及病理检查不符。②合并感染，患者属免疫功能低下人群，除细菌感染之外，是否合并有结核、真菌、病毒等其他病原体感染的可能性。③对糖皮质激素耐药，这一点不好解释患者入院前的皮质激素治疗反应。　　2000年6月12日，患者排鲜血、脓血便14次，血压下降，停用SASP。次日体温40℃，腹围增大，憋气。查动脉血气（鼻导管吸氧5L/min）：pH为7.439，动脉氧分压（PaO2）为60.5mmHg，动脉二氧化碳分压为（PaCO2）31.9mmHg，HCO3为21.2mmol/L。胸片检查示双肺粟粒样改变。结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验（－）。　　行诊断性腹腔穿刺，抽出淡黄色腹水2ml，腹水抗酸染色（＋）。诊断粟粒性肺结核、结核性腹膜炎，给予异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。　　6月22日，患者出现黄疸，总胆红素为2.7mg/dl，停用利福平和吡嗪酰胺。给予乙胺丁醇、链霉素以及左氧氟沙星抗结核治疗。患者自6月16日起体温正常，激素逐渐减量至7月28日停用。同时加强静脉营养、输血等支持治疗。住院期间患者Hb进行性下降，最低为26g/L，输血后为80g/L。抗结核治疗后患者体温基本正常，腹泻明显好转，1～2次/日，量100～200ml/d，黄褐色糊状便。7月11日复查胸片较前明显好转。　　肺结核和结核性腹膜炎诊断明确，肠道病变是否由结核感染所致？　　7月24日，患者受凉后发热，体温39.2℃，无咳嗽，有盗汗，大便1～2次/日。7月27日复查胸片病变明显加重。全消化道造影结果：回肠积气扩张，回肠末段黏膜破坏，边缘见毛刺，盲肠充盈差，所见升结肠和横结肠管壁僵硬，结肠袋消失，符合溃疡性结肠炎表现。　　患者7月31日结肠镜检查结果（图1）：回盲末段距回盲瓣10cm处黏膜充血肿胀，散在淋巴滤泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水肿变形，散在炎性息肉。回盲部至横结肠黏膜充血水肿，多发炎性息肉及黏膜桥。乙状结肠及直肠片状充血水肿，散在炎性息肉，乙状结肠可见一1.5cm×0.8cm浅溃疡。结肠镜诊断：慢性溃疡性结肠炎，倒灌性回肠炎；回盲部有无结核侵犯待除外。　　结肠镜活检病理：（回肠末段、回盲瓣、肝曲）肠结核，抗酸染色找到抗酸杆菌。　　图12000年7月31日（住院期间）结肠镜检查结果，可见回盲末段黏膜充血肿胀，散在淋巴滤泡增生。回盲瓣黏膜增厚，充血水肿变形，散在炎性息肉。横结肠黏膜充血水肿，多发炎性息肉及黏膜桥。　　图22002年7月5日（出院随诊）结肠镜检查结果，可见回肠末段黏膜多个淋巴滤泡增生，无糜烂、溃疡。回盲部正常。结肠黏膜散在指状息肉，息肉黏膜发红，其余结肠及直肠黏膜下血管纹理清楚，皱襞光整，未见充血、糜烂或溃疡。　　患者肠结核诊断明确，抗结核治疗成为治疗重点。　　抗结核治疗后复查胸片示双肺弥漫斑点影，左上肺散在斑片影。调整抗结核治疗，8月1日开始给予卫非宁（异烟肼-利福平合剂）3片/日（相当于异烟肼0.3g/d、利福平0.45g/d）治疗，但因胆红素升高于8月9日停用。8月7日患者血尿素氮为49mg/dl，肌酐为3.2mg/dl，停用链霉素。8月18日患者血肌酐恢复至1mg/dl，加用链霉素（0.75克/次，肌注，隔日1次）。　　2000年8月23日患者因经济原因要求出院。出院时仍有午后低热，体温高峰37.5℃～38℃。无咳嗽、咳痰，黄糊状大便1～2次/日。便常规正常，便潜血（＋）；Hb为3.2g/dl。出院后继续抗结核治疗，门诊随诊。　　出院诊断：全身播散性结核（粟粒性肺结核、结核性腹膜炎、肠结核），溃疡性结肠炎（缓解期）。　　结核病诊断明确，抗结核治疗中病情反复，是否提示溃疡性结肠炎活动？　　患者再次出现病情反复，主要表现为发热，无呼吸道症状，腹痛、腹泻也未加重。但胸片提示病情进展，回肠、结肠黏膜活检病理切片均找到抗酸杆菌，证实肠结核诊断明确。　　经加强抗结核治疗后患者病情逐渐好转。我们分析病情反复是结核病尚未得到有效控制。在肠道病变方面，结肠镜下表现及消化道造影所见均符合溃疡性结肠炎的特征，考虑溃疡性结肠炎诊断是明确的，镜下所见溃疡性结肠炎处于缓解期。鉴于患者抗结核药使用中已出现肝肾损害，不宜再加用SASP维持治疗。　　2002年7月随诊，患者一般情况好，无不适。复查结肠镜检查（D3版图2）示回肠末段黏膜可见多个淋巴滤泡增生，无糜烂、溃疡。回盲部正常，全结肠黏膜散在指状息肉，息肉黏膜发红，其余结肠及直肠黏膜下血管纹理清楚，皱襞光整，未见充血、糜烂或溃疡。结肠镜诊断：肠结核治疗后，病变愈合；溃疡性结肠炎，全结肠型，缓解期。　　患者从起病时即伴随肠结核吗？　　不典型炎性肠病与肠结核的鉴别诊断在临床上很难。在鉴别实在困难、患者病情允许的情况下，多选择5-氨基水杨酸类制剂治疗，或先选用诊断性抗结核治疗。当患者病情较重，必须使用糖皮质激素时，应行全面检查，除外合并结核的可能性，且用药中要密切监测继发结核感染或结核播散。　　从整个病程推测，患者起病时的基础肠道病变是溃疡性结肠炎，经治疗后炎症得到控制，但由于长时间大剂量应用糖皮质激素，继发了全身播散性结核。

责任编辑孙晓庆消化・肝病