髋关节脱位

髋关节脱位

髋关节脱位DislocationofhipjointDislocationofhipS73.0吴在德主编《外科・第六版》构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。原有数据库资料髋关节由髋臼和股骨头组成，髋臼的周缘有纤维软骨构成的髋臼唇，加深髋臼的深度。髋臼唇在髋臼切迹处失去软骨成分，由髋臼横韧带横架于切迹上，其下有血管和神经通过。股骨头的关节面约为球形，股骨头的2/3几乎全部纳入髋臼内，与髋臼的月状面相接触。髋关节囊很坚韧，上方附着于髋臼的边缘，向下附着于股骨颈，在前面达转子间线，在后面仅包围颈的内2/3。关节囊的纤维层增厚形成韧带，其中最坚强的是前方的髂股韧带，呈人字形，上方附着于髂前上棘，向下分为二束，附着于转子间线，它除增强关节囊外，还可限制大腿过伸。关节囊后下壁薄弱，故髋关节脱位时，股骨头容易向后方脱位。关节囊内有股骨头圆韧带，连结于股骨头和髋关节横韧带之间，内合营养股骨头的血管。髋关节是典型的杵臼关节，可作多轴的运动，但由于股骨头深藏于髋臼中，关节囊较紧张，又有坚强的韧带限制其一定的运动，故筋关节有较强的稳定性，一般不容易脱位，只有受到强大暴力才会发生。髋关节脱位一般可分为前、后及中心脱位三种类型。股骨头脱位后位于髂前上棘与坐骨结节联线之前者为前脱位；反之，为后脱位；向盆腔方向脱位者，为中心脱位。据统计髋关节脱位占全身四大关节脱位的第3位。其中后脱位最为常见，约占85%。髋关节脱位多见于青壮年，男性多见。原有数据库资料（一）髋关节后脱位：1.髋部疼痛、肿胀、功能障碍。2.患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，患侧臀隆起，大转子上移，可在髂前上棘与坐骨结节连线上方扪及股骨头。3.粘膝征阳性。（二）髋关节前脱位：1.患髋疼痛、肿胀、功能障碍。2.患肢呈外旋，外展和屈髋畸形，患肢较健肢稍长。在闭孔或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。（三）髋关节中心脱位：1.患髋疼痛显著，下肢功能障碍，但患髋肿胀不明显。2.患肢有轻度短缩畸形，大粗隆因内移而不易摸到。3.直肠指诊可在伤侧有触痛，并触到包块。（四）陈旧性脱位：1.症状、体征同上述，弹性固定更为明显。2.发病时间超过3周。X线片检查。原有数据库资料（一）髋关节后脱位：1.外伤史。2.髋部疼痛、肿胀、功能障碍。3.患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，患侧臀隆起，大转子上移，可在髂前上棘与坐骨结节连线上方扪及股骨头。4.粘膝征阳性。5.X线片检查：股骨头在髋臼的外上方。（二）髋关节前脱位：1.外伤史。2.患髋疼痛、肿胀、功能障碍。3.患肢呈外旋、外展和屈髋畸形，患肢较健肢稍长。在闭孔或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。4.X线片提示股骨头在闭孔内或耻骨上支附近。（三）髋关节中心脱位：1.外伤史。2.患髋疼痛显著，下肢功能障碍，但患髋肿胀不明显。3.患肢有轻度短缩畸形，大粗隆因内移而不易摸到。4.直肠指诊可在伤侧有触痛并触到包块。5.X线检查可以确诊。（四）陈旧性脱位：1.症状、体征同上述，弹性固定更为明显。2.发病时间超过3周。3.X线可见局部血肿机化。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）多由于间接暴力所致，临床上分前、后和中心脱位，以后脱位最常见。（二）患髋疼痛，关节功能受限，患肢短缩，髋关节后脱位呈屈曲、内收、内旋畸形，前脱位呈屈曲、外展、外旋，并有患肢增长和有弹性固定。（三）Nelaton线测量以及Bryan三角测量均为异常。（四）X线摄片可了解脱位的类型和有无合并骨折。应与股骨颈骨折进行鉴别。两者都有患髋部疼痛、肿胀、下肢功能障碍，但髋关节脱位有各种畸形，在臀部或闭孔附近或腹股沟部可触及异位股骨头；而股骨颈骨折有纵轴叩击痛，掌中试验阳性等体征，拍X线片可以鉴别。原有数据库资料（一）髋关节后脱位：1.闭合复位：一般采用腰麻或硬外麻醉。2.固定方法：作下肢皮牵引或骨牵引。保持下肢轻度外展，伸直及旋转中立位。3.手术治疗：切开复位，术后皮牵引。（二）髋关节前脱位：1.闭合复位：腰麻或硬外麻醉下进行。2.固定方法：皮牵引或髋人字石膏固定6-8周，下肢置中立位。3.手术治疗：切开复位，术后皮牵引。（三）髋关节中心脱位：1.闭合复位。2.固定方法：股骨髁上牵引持续10-12周。复位满意时，2-3周去除侧方牵引。3.手术治疗：①切开复位，内固定；②人工髋臼置换术。（四）陈旧性髋关节脱位：1.手法复位：（1）适应症：①身体条件好，能耐受麻醉及整复时刺激者；②外伤性脱位，时间在2-3个月内，同时未经反复手法整复者；③肌肉韧带挛缩较轻，关节轮廓尚清晰者；④关节被动活动时，股骨头尚有活力者；⑤X线照片检查，骨质疏松及脱钙不明显，不合并臼喙骨折，关节周围钙化或增生不严重，或不合并其他骨折者。2.固定方法：皮牵引4周，重量3-5公斤。3.手术治疗：切开复位，术后皮牵引。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）新鲜髋关节脱位，应争取早日手法复位，复位必须在麻醉下进行，复位后下肢牵引4周。牵引后各关节功能锻炼，3个月内患肢不负重。（二）陈旧性髋关节脱位，应行股骨下端骨牵引，待脱位的股骨头牵引至髋臼水平试行手法复位，复位失败者再行开放复位。（三）脱位时间久、牵引难以奏效者，可考虑行股骨粗隆下截骨术以矫正畸形。（四）髋关节中心脱位产生髋关节骨关节炎可行人工全髋置换术。直接暴力和间接暴力均可引起脱位，以间接暴力多见。根据股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前后位置，可分为前脱位、后脱位及中心性脱位。根据脱位后至整复时间的长短可分为新鲜及陈旧脱位，脱位超3周以上为陈旧性脱位，临床上以后脱位多见。（一）复位手法：一般采用腰麻或硬外麻醉。1.后脱位：（1）屈髋拔伸法：患者仰卧于木板床或铺于地面的木板上。助手一人以两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面向病人，弯腰站，骑跨于患肢上，用双前臂、肘窝扣在其患肢N窝，使其屈髋、屈膝各90°，顺势拔伸，若内旋、内收较紧，可先在内旋、内收位顺势拔伸。然后垂直向上拔伸牵引，使股骨头接近关节囊裂口，促使股骨头滑入髋臼，当感到入臼声后，再将患肢伸直，即可复位。（2）回旋法：清代钱秀昌在《伤科补要・臀骱骨》中介绍方法与Bigelow法相似在此不作详细介绍，具体方法参考'西医治疗'。（3）拔伸足蹬法：患者仰卧，术者两手握患肢踩部，用一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧（左髋脱位用左足，右髋脱位用右足）。手拉足蹬，身体后仰，协同用力，即可复位。2.前脱位：（1）反回旋法：即反Bigelow法。（2）侧牵复位法：患者仰卧于木板床上。一助手以两手按压两髂前上棘以固定骨盆，另一助手用宽布带绕过大腿根部内侧，向外上方牵拉；术者两手分别扶持患膝及踝部，连续伸屈患髋，在伸屈过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，畸形可随着响声消失，示复位成功。3.中心脱位：（1）拔伸板拉法：若轻微移位，可用此法。患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展约30°，在此位置下拔伸旋转；另一助手把住患者腋窝，行反牵引。术者立于患侧，先用宽布带绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出，触摸大转子，与健侧相比，两侧对称等高，即为复位成功。（2）牵引复位法：即上文所述双向牵引复位法。4.陈旧性脱位：手法复位的适应症，术前准备，复位及术后处理详见'西医治疗'栏。（二）固定方法：复位后，可采用皮牵引或骨牵引固定，亦可在患肢两侧置砂袋防止内、外旋，牵引重量为5-7公斤。1.后脱位：一般维持在髋外展30°-40°中立位3-4周。2.前脱位：维持在内旋，内收伸直位牵引4周左右，避免髋外展。3.中心脱位：中立位牵引6-8周，要待髋臼骨折愈合后才可考虑解除牵引。4.陈旧性脱位：皮牵引4周，重量3-5公斤。（三）药物治疗：损伤早期，以活血化瘀，消肿止疼为主，方选活血舒肝汤或血肿解。中期：理气活血，调理脾胃，补益肝肾，以四物汤加川断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等。晚期：补气血、补肝肾、壮筋骨、利关节，方选健步壮骨丸或六味地黄丸。外用药：早期可敷消肿散，晚期以海桐皮汤熏洗。（四）练功活动：整复后，即可在牵引制动下，行股四头肌及踝关节锻炼。解除固定后，可先在床上作屈髋、屈膝及内收、外展、及内、外旋锻炼，以后逐步作扶拐不负重下地锻炼。3个月后，拍X线照片检查，见股骨头供血良好方能下地作下蹲、行走等负重锻炼。中心脱位关节面因有破坏，床上练习可适当提早而负重锻炼则应相对推迟，以减少创伤性关节炎及股骨头无菌性坏死的发生。（五）其他疗法：手法复位失败者，应选用切开复位，内固定。陈旧性脱位超过3个月者也应切开复位。如中心脱位髋臼骨折块较大，也应切开复位。如臼唇骨折为粉碎性，则不宜切开复位，应考虑用人工髋臼置换术。1.痊愈：关节功能恢复正常，无后遗疼痛，半年内没有发现股骨头坏死。2.有效：关节功能近于正常，留有轻度的关节疼痛，半年内出现轻度的股骨头坏死或创伤性关节炎。3.无效：关节功能明显受限，活动则疼痛，半年内出现严重的股骨头坏死，创伤性关节炎及关节变形。1.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P5332.吴在德主编《外科・第六版》，人民卫生出版社，2005，P7923.原有数据库资料