医学论文,162例库欣综合征糖代谢异常的临床资料分析

162例库欣综合征糖代谢异常的临床资料分析

　　中国医学科学院学报2000年第22卷第3期

　　冯凯　陆召麟　臧美孚　陈杰　王

　　摘　要　目的　通过对经手术后病理证实的162例库欣综合征患者临床资料的分析，进一步认识类固醇性糖尿病的特点。方法　回顾性分析库欣患者的发病年龄，库欣病程，体重指数（BMI），24h尿游离皮质醇浓度（24hUFC），病理结果，手术前后空腹血糖水平，糖尿病家族史，术前及术后糖代谢异常的治疗等。结果　患有继发糖尿病的库欣患者发病年龄及库欣病程明显高于血糖正常组。而BMI与24hUFC两组患者差异无显著意义。除肾上腺癌外两组病理类型差异无显著意义。糖代谢异常患者术后空腹血糖水平明显低于术前。术后大部分糖尿病患者停用了药物治疗。仅一例继发糖尿病患者家族史阳性。结论　高龄发病及病程长的库欣患者易出现糖代谢异常，糖尿病家族史、向心性肥胖、尿皮质醇水平及库欣的良性病理类型似与发生糖代谢异常无关。继发性糖尿病的治疗重点应是原发病的根治。

　　关键词：库欣综合征　继发糖尿病　病程

　　库欣综合征是由于体内肾上腺糖皮质激素异常过度分泌导致的一系列内分泌代谢障碍及征候群，糖代谢异常是其中的一个重要组成部分。目前人们对皮质醇激素引起糖代谢紊乱的生物学机制已经有了比较深入的认识［1］，但对于库欣综合征导致糖代谢异常的临床因素的分析国内外尚少有报道。本文通过对162例库欣综合征患者临床资料的分析来进一步认识类固醇性糖尿病的特点。

　　资料和方法

　　资料来源　1988～1997年在北京协和医院住院治疗的162例库欣综合征患者的临床资料。所选病例符合以下诊断标淮：（1）每例患者均有典型的向心性肥胖，多血质，紫纹等库欣综合征的临床表现；（2）皮质醇分泌增多，且不能被小剂量地塞米松抑制；（3）影象学检查可以发现垂体、肾上腺或异位的占位病变；（4）临床上可以除外由于服用皮质醇激素，酒精，肝病等引起的继发性库欣综合征。

　　库欣病程指患者从出现典型库欣症状，如向心性肥胖、多血质、紫纹、高血压、多毛、低血钾及水肿等两项以上至入院诊断并手术治疗的患病时间。

　　继发性糖尿病依据1985年WHO的糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.8mmol/L（140mg/ml），餐后2h血糖≥11.1mmol/l（200mg/ml），糖耐量试验采用口服75g葡萄糖负荷试验（OGTT）。

　　血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。24h尿游离皮质醇浓度（24hUFC）测定采用放射免疫分析法。

　　统计方法　采用SPSS软件进行统计分析。计量资料两组间采用独立样本或配对资料t检验，多组间采用方差分析及q检验。计数资料采用卡方检验。

　　结　　果

　　性别分布及发病年龄　在162例库欣综合征中，男性32例，女性130例。血糖正常者85例（男/女：20/65），占52.5%；糖耐量低减（IGT）36例（男/女：8/28），占22.2%；糖尿病（DM）41例（男/女：4/37），占25.3%。各组间性别分布差异无显著意义（P＞0.05）。库欣发病年龄最小3岁，最大56岁。血糖正常组平均发病年龄（28.0±9.1）岁，DM组（33.6±9.4）岁，IGT组（28.1±8.5）岁。DM组库欣发病年龄明显高于血糖正常组及IGT组（P=0.002和P=0.008），正常血糖组与IGT组之间差异无显著意义（P=0.989）。

　　各组库欣患者临床资料的比较　库欣患者中病程最短的4个月，最长的15年。血糖正常组平均库欣病程为（2.6±2.1）年，DM组（3.6±3.2）年。IGT组（2.9±2.1）年，DM组与血糖正常组病程差异有显著意义（P=0.033），但与IGT组差异无显著意义（P=0.238）。血糖正常组与IGT组差异亦无明显意义（P=0.489）。病程大于5年（含5年）者，DM及IGT组19例，血糖正常组11例，P=0.043。DM组仅1例库欣患者有糖尿病家族史。血糖正常组及IGT组均无糖尿病家族史。三组库欣患者的平均体重指数（BMI）为：血糖正常组（26.2±3.3）kg/m2，DM组（27.4±4.7）kg/m2，IGT组（26.6±3.4）kg/m2，各组间差异无显著意义。24h尿皮质醇排泌量（24hUFC），血糖正常组（190.9±114.2）μg/24h，DM组（180.6±106.7）μg/24h，IGT组（186.1±83.6）μg/24h，三组之间差异无显著意义。其中24hUFC大于200μg/24h者，血糖正常组32例，DM及IGT组30例，差异亦无显著性意义（P=0.496）。

　　病理结果　全部患者均接受了手术治疗，术后病理证实单侧或双侧肾上腺腺瘤46例（血糖正常组30例，DM及IGT组16例。卡方检验P=0.061），占28.3%；肾上腺癌3例（DM组2例，IGT组1例），占1.9%；垂体腺瘤75例（血糖正常组33例，DM及IGT组40例，P=0.169）,占46.3%；垂体增生32例（血糖正常组19例，DM及IGT组13例，P=0.383），占19.8%；异位病变6例（血糖正常组1例，DM及IGT组5例，P=0.064）占3.7%。

　　手术前后糖耐量异常组治疗方案及其疗效的比较　DM及IGT组术前空腹血糖水平平均为（6.5±1.8）mmol/L，术后（5.0±1.2）mmol/L，手术前后差异有显著意义（P＜0.01）。术前51例患者（66.2%）通过饮食控制血糖，13例患者（16.9%）接受口服药物治疗，13例患者（16.9%）接受胰岛素治疗。术后有两例患者接受了OGTT检查，结果正常；16例患者停用胰岛素或药物治疗改为单纯饮食控制；2例患者由术前单纯饮食控制发展为须用口服药治疗，1例由口服药治疗发展为须用胰岛素治疗；5例术后治疗方案不详。故术后单纯饮食控制者为63例占90.0%；口服药治疗者6例占8.6%；胰岛素治疗1例占1.4%。手术前后对比，单纯饮食控制和胰岛素治疗率差异有显著意义（P均小于0.01），口服药治疗率差异无显著意义。

　　讨　　论

　　早年的研究已发现糖皮质激素能够影响机体碳水化合物的代谢［2］。糖皮质激素的过度分泌可以使机体对糖的利用降低，同时增加肝糖原的合成，刺激胰高糖素的分泌，促进脂质和蛋白质的分解，增加糖的异生。通过受体和受体后的作用降低机体对胰岛素的敏感性，而导致机体糖代谢紊乱，出现继发性糖尿病。本文回顾性分析表明，在以高皮质醇血症为特征的库欣综合征患者中，有25.3%出现继发性糖尿病，22.2%出现糖耐量低减，这与目前国外报道及北京协和医院早先的统计资料结果［3，4］基本一致。

　　本文结果表明，继发糖尿病组的患病病程明显长于血糖正常组，病程大于5年的患者糖代谢异常发生率明显增加，说明患者长期的高皮质醇状态会逐渐加重糖代谢的紊乱直至出现糖耐量的异常。Kreze等［5］的研究也得出了相似的结论，他们还推断一旦库欣病程超过4年，多数患者都会出现糖耐量的异常。说明患者的病程越长就越容易出现继发糖尿病。由于库欣起病常比较隐袭，故准确的判断病程可能比较困难，但通过详细而系统的询问病史一般能够作出较为明确的估计［6］。本文结果还表明，在高皮质醇血症情况下，高龄患者易出现继发的糖耐量减低。说明库欣发病年龄是导致糖代谢异常的一个重要因素［7］，随着年龄的增长，人体胰岛β-细胞对血糖的调节作用会逐渐减弱，加上血中糖皮质激素的作用，临床上较易出现糖代谢紊乱。

　　关于库欣的病因与糖耐量异常的关系，3例肾上腺癌患者都存在着不同程度的糖代谢异常，6例异位肿瘤患者中5例有糖代谢异常，但由于例数较少故统计学处理无显著性差异。其它病理类型，血糖正常组与DM及IGI组患者均无显著差异，说明除腺癌和异位肿瘤以外，不同病因的库欣综合征所引起的长期高皮质醇血症对糖代谢的影响是相同的。

　　目前关于继发于库欣综合征的糖代谢异常患者糖尿病家族史的研究国际上尚有争论。Gross［8］认为有糖尿病家族史的库欣患者更容易发生继发糖尿病，但Kreze和Rames等［5，9］的报告却得出相反的结论。本文糖代谢异常患者糖尿病家族史的阳性率很低，162例库欣患者中仅1例有糖尿病家族史，血糖正常组及IGT组未发现有阳性家族史者，这一结果说明继发糖尿病与原发糖尿病在遗传学上是有差异的，前者只依赖于高皮质醇血症的作用，而后者则常常具有一定的遗传背景，这可从继发糖尿病患者很少出现糖尿病微血管并发症及祛除原发病后可以根治这些临床现象中得到旁证［10］。

　　本文血糖正常及糖代谢异常库欣患者皮质醇排泌水平无明显差异，这可能是由于部分患者的皮质醇分泌具有波动性。此外，库欣综合征患者是否出现糖代谢异常与病程有关，高皮质血症持续相当时间后会引起糖代谢异常，有的患者虽然皮质醇水平很高，但在短时间内得到诊断和治疗则临床不一定会出现糖代谢紊乱；有的患者虽然皮质醇升高程度不很显著，但患病时间较长，仍会出现糖代谢异常。

　　向心性肥胖是库欣综合征患者的一个重要体征，是机体脂肪再分布的结果，与单纯肥胖在发病机制上不同，另外库欣患者大多出现肥胖的时间较短，故本文未能发现肥胖对发生继发糖尿病的影响。

　　关于库欣综合征治疗后继发糖尿病的转归，162例患者中，两例术后进行了OGTT检查，结果糖耐量正常。大部分患者术后未进行OGTT复查，因此难于评价继发糖尿病的治愈率，但大部分患者术后不需要降糖药物治疗，表明病因治疗的有效性，因此继发糖尿病的治疗重点应是对原发病的根治。

　　冯凯（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院内分泌科，北京100730）

　　陆召麟（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院内分泌科，北京100730）

　　臧美孚（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院内分泌科，北京100730）

　　陈杰（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院内分泌科，北京100730）

　　王（中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院内分泌科，北京100730）

　　参考文献

　　［1］McMahonm,GerichJ,RizzaR.Effectsofglucocorticoidsoncarbohydratemetabolism.DiabetemetabRev,1988,1：17-30

　　［2］BierryH,MalloizelL.Hypoglycemicapresdecapsulation，effetsdelinjectiondadrenalinesurlesanimautdecapsule.CoRSocBiol,1908,65：232-234

　　［3］陆召麟.库欣综合症.见:史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社,1999.1123-1134

　　［4］MampalamTJ,TyrrellJB，WilsonCB.Transsphenoidalmicrosurgenforcushingdisease.AnninternMed,1988,109：487-493

　　［5］KrezeA,MikuleckyM,MoravcikM.Factersinfluencingthedevelopmentofglucose　intolerance　in　Cushingsyndrome.Acta　Med　Austriaca,1995,22：110-112

　　［6］MagiakouMA,MastorakosG,OldfieldEH,etal.Cushing′ssyndromeinchildrenandadolescents.NEnglJMed,1994,331：629-636

　　［7］JarretRJ,PickupJ,WilliamG,etal.TextbookofDiabetes.Vol1.Oxford：Blackwell,1991.316-338

　　［8］GrossDJ.Secondarydiabetes.DiabetesRevInt,1995,3：9-12

　　［9］RamesI,PavJ.DiabetesmellitusinacromegalyandCushing′ssyndrome.vnitrniLek,1969,15：114-120

　　［10］NestlerJE,McClanahanMA.Diabetesandadrenaldisease.BailliereClinendocrinolMetab,1992,6：829-847