一起职业性急性硫化氢中毒事故的调查

一起职业性急性硫化氢中毒事故的调查推荐到首页　□　《中华中西医杂志》2007年第06期1/2页12作者单位：123000辽宁阜新，阜新市卫生监督所

某公司发生一起职业性急性硫化氢中毒事故，造成1人死亡，2人昏迷。现将事故调查处理情况报告如下。

2006年9月6日16：00时，某公司对新建的制酸车间硫化钠除砷工艺处理污水系统进行调试，由车间主任和两名维修工操作，维修结束后两名维修工离开，车间主任陈某于16：10开车调试，因该系统反应罐的负压管路发生故障，硫化氢气体泄漏，陈某中毒昏倒在现场，几分钟后车间班长陶某发现后，下楼呼救，并在下楼途中昏倒，被总工吴某挡住而未从楼梯上摔下，并将其背下来。总工吴某将设备关闭，上楼去救陈某，抱两下没抱动，转身想下楼叫人，走了几步，就昏倒在地，被当班工人抬到楼下，片刻，出了一口长气后苏醒。随后，陈某被抬到楼下，据介绍当时已感觉不到呼吸和脉搏，进行人工呼吸不见效，16：40公司将陈某、吴某和陶某送往阜蒙县医院，到医院后经检查，陈某已死亡，18：00吴某与陶某转入市中心医院治疗，参与抢救的5名工人陆续出现中毒症状入院治疗。

2现场卫生学调查

2006年7月该公司新建制酸车间硫化钠除砷工艺处理污水系统，一直没有正常运转。其工艺原理为用硫化钠与含10%稀酸、砷、铜、锌等重金属的污水反应，除去砷等重金属，产生的硫化氢经负压系统返回制酸系统。2006年9月6日，该公司对制酸车间硫化钠除砷工艺处理污水系统进行调试时，因该系统反应罐的负压管路发生故障，硫化氢气体泄漏，造成了事故发生。据调查当时在发生事故现场能闻到具有特殊的臭蛋样气味。现场人员未使用任何个人防护用品，作业现场未设置必须的通风设施，未设置任何警示标志、警示说明和现场报警装置。

8名中毒患者均为男性，年龄23～45岁。接触硫化氢时间为5～30min。除1例死亡外主要症状为头晕、头痛、胸闷、气短、乏力、恶心等，2例有昏迷。1例表现为“电击样”意识丧失，面色发绀，呼吸及心搏骤停。依据gbz31-2002诊断标准，1例诊断为急性重度硫化氢中毒，2例为急性中度硫化氢中毒，5例为急性轻度硫化氢中毒。住院患者均进行高压氧及其他对症治疗后痊愈出院。

4事故处理及讨论

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十七条之规定，责令暂停该公司制酸车间硫化钠除砷工艺处理污水系统作业，控制职业病危害现场。根据调查证实，这起硫化氢中毒事故属于未配备必要的防护设施和未使用任何个人防护用品，现场未设置报警装置，事故发生时救援人员违章操作造成的。

这起硫化氢中毒事故中我们可以吸取的教训是：（1）对存在职业病危害作业的用人单位，监督部门要经常指导并督促其建立职业病危害事故应急救援预案，并培训至每个作业工人。（2）从这起硫化氢中毒事故现场来看，该用人单位未配备必要的防护设施和未使用任何个人防护用品，现场未设置报警装置，没有事故应急救援预案。监督部门要经常检查用人单位职业病防护措施落实情况。（3）加强职业病作业工人的岗前培训，使其全面了解作业场所职业病危害因素的性质、自救方法，提高自身的防护意识。