巨细胞病毒感染症

CMV是双链DNA病毒，属于疱疹病毒群，其形态与其他疱疹病毒相似，对宿主或组织培养细胞有明显的种属特异性，人类CMV仅能在人胚纤维母细胞中分离、培养；受染细胞变圆，逐渐增大，出现胞浆内嗜酸性包涵体和嗜酸性或双嗜性核内包涵体为其主要特征。核内包涵体（8～10μm直径）占核中央区的大部分，用苏木精染色呈紫红色，其周围有一个境界分明的亮圈与核膜分离，类似猫头鹰眼。浆内包涵体（直径约4μm）一般聚集在胞浆的一侧（图18-14），CMV在热、酸性环境和脂肪溶剂中不稳定，在56℃30分钟或紫外线照射5分钟后可被灭活，能耐受寒冷，保存在-60～-80℃的冰箱中能保留其感染性，人CMV只有1个血清型，但至少有3个血清"亚型"株，它们之间关系很密切几乎不能用中和试验来区别，AD169株有广泛的抗原性，故常作为代表株用于血清学试验。

　　1传染源病人和不显性感染者可长期或间歇从唾液。泪液、宫颈分泌物、尿液、精液、粪便、血液或乳汁中排出此病毒，成为传染源。

　　2传播途径

　　（1）先天性感染：孕妇感染CMV后，通过胎盘将此病毒传播给胎儿，母亲在感染后可产生抗体，以后再次生育胎儿受感染的机会较少或症状较轻，甚至无症状，但不能完全阻止垂直传播的发生。

　　（2）后天获得性感染：包括①围产期新生儿经产道或母乳感染，②密切接触感染，主要通过飞沫或经口感染，常经玩具传播给其他儿童。③经输血、器官移植感染。

　　3、人群易感性年龄愈小，易感性愈高，症状也愈重年长儿多呈不显性感染CMV为细胞内感染虽血中有抗体，也不能避免细胞内此病毒的持续存在，故初次感染后，CMV很难被宿主完全清除。

　　4，流行特征CMV感染普遍存在于人类。感染呈世界性分布，CMV有不同的病毒株，抗体不能保护患儿免受其它病毒株的感染。CMV感染的发生与年龄、地区、经济状况有关，在居住拥挤，卫生条件差的地方感染率较高，10％～25％健康人唾液中，10％健康妇女的宫颈中、2％～5％孕妇尿中。1％新生儿尿中1％～2％青年的血中可发现此病毒，60％～90％成人血液，可含CMV的抗体，首都儿科研究所（1987）用ELISA测定北京地区30岁以上正常人群CMV-IgG抗体阳性率为90％。

　　母体患原发CMV感染时，此病毒广泛存在于宿主的各种器官内，可随血流通过胎盘而感染胎儿，尤其在妊娠4个月内，更易造成胎儿损害。胎儿早期感染后，引起宿主细胞的细胞免疫耐受，从而允许病毒在细胞内缓慢增殖，造成器官损害，其后果严重者则引起流产。死产、轻则造成出生体重偏低或畸形，婴儿先天性感染常带有明显的遗留损害的危险，特别是对中枢神经系统影响较多。

　　妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。婴儿经宫颈感染时，在出生头几个月内有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，可持续或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。

　本病临床表现轻重不等，全身性巨细胞包涵体病主要发生于新生儿和幼婴期，如此时见到黄疸、肝脾肿大、皮肤瘀点、小头畸形、颅内钙化等，应注意与弓形体病、败血症、先天性胆道梗阻、乳儿肝炎、全身性单纯疱疹、先天性白血病、先天性风疹综合征等鉴别。智力低下，运动障碍、脑性瘫痪等症状一般在较大婴儿才能被发现。

　　儿童期出现下列情况时，要考虑获得性巨细胞包涵体病的可能性：①不能以其他病因解释的慢性肝病或迁延性间质性肺炎；②临床类似传染性单核细胞增多症，但抗EB病毒衣壳抗原的嗜异凝集试验阴性，往往发生于手术（尤其开心手术）后接受大量新鲜血者；③接受免疫抑制剂治疗的慢性消耗性疾病患儿（如白血病恶性肿瘤）、接受器官移植的受者，如发生较严重的肺炎，往往是CMV感染所致。

　　遇到上述情况时要进行病毒学和血清学检测才能明确诊断。

　　大多CMV感染是不显性的，感染后的表现多种多样有症状者分为两个类型：

　　1先天性感染约10％患儿在出生后有明显症状，表现为肝脾肿大、持续性黄疸、皮肤瘀点、小头畸形、脉络膜视网膜炎、智力低下和运动障碍等。上述任何一项表现都可单独存在，并可伴有生长缓慢、烦躁、有时发热，体温自微热至40℃。但因出生时仅有一小部分患儿有临床症状，故多数不能确定诊断。如生后数月至数年才出现症状者，也可表现为听力丧失，轻度神经系统症状及发育障碍，以致影响学习。先天性巨细胞包涵体病患儿，可出现各种先天畸形，可有痉挛状态、两侧瘫痪、癫痫样抽搐、视神经萎缩、耳聋（约10％患儿发生耳聋）、并可对细菌感染的敏感性增加。有的无症状先天性CMV感染的患儿，虽体格发育正常，仍可有先天畸形及听力损害，但其发生率和严重程度均低于有症状的患儿。

　　2获得性感染本病为自限性疾病，临床表现一般较轻，虽然多数婴儿为亚临床感染，但其症状的发生率仍较成人为高，表现为肝、脾和淋巴结肿大、皮疹、支气管炎或肺炎等，也可出现肝炎。与先天性感染患儿不同者为神经系统极少被侵犯。儿童期感染常通过呼吸道获得，常为不显性，但成为长期带毒者，偶可出现迁延性肝炎或间质性肺炎。多次接受新鲜血液输血的患儿，也可发生此病，其表现可酷似传染性单核细胞增多症，但EB病毒衣壳抗原的嗜异凝集反应和IgM抗体始终阴性，也可引起溶血性贫血或感染性末梢神经炎。不显性CMV感染的激活常发生于各种因素使机体免疫力降低的情况下，可使潜在的病毒感染被激活而发病。这些因素包括妊娠、器官移植，应用免疫抑制剂或抗代谢药物，外科手术、巨血病、肿瘤等，可出现肺炎、肝炎视网膜炎。间质性肺炎是骨髓移植受者CMV感染最严重的后果，其发生率达40％，病死率达90％。AIDS患儿具有较高的CMV感染率，其特点是迁延的病毒血症，病情呈进行性发展，常为最常见的死因。

1血象及肝功能可有贫血及血小板减少。临床上酷似传染性单核细胞增多症的患儿，外周血涂片上可见较多的异常淋巴细胞。黄疸患儿血清胆红素增高。并伴有血清转氨酶上升，用病毒学和血清学检查可明确诊断。

　　2病原学

　　（1）检测CMV：用尿。支气管肺泡洗液、唾液、肝活体组织或咽分泌物接种到人胚肺纤维母细胞，能培养出CMV，通常在1周内出现肿胀的圆细胞病灶，但需4～6周才能波及整个单层细胞。由于病毒分离需要的条件高，且CMV生长缓慢，故不宜推广。将新鲜的晨尿沉渣涂片染色，寻找有包涵体的巨细胞，是临床常用的一种方法，但这种细胞的检出率较低，需多次细心检查。以浓缩尿在电镜下检查可见到CMV。也可用原位杂交法、单克隆抗体间接免疫荧光法。ELISA夹心法及流式细胞计数器检测临床标本中的CMV抗原。

　　（2）检测CMV-DNA：可用DNA-DNA杂交法检查孕妇尿中CMV-DNA；用聚合酶链反应测患儿尿中的CMV-DNA；用异羟基洋地黄毒甙标记的探针检测CMVDNA。

　　3血清学常用补体结合试验测定IgG抗体，恢复期血清中此抗体的效价较急性升高≥4倍才有诊断意义，故不能用于早期诊断。近年来用荧光抗体间接染色法、间接ELISA、放射免疫自显影、捕获ELISA、间接酶标阻化法等，检测患儿血清中的CMV-IgM抗体，有助于早期诊断。

本病临床表现轻重不等全身性巨细胞包涵体病主要发生于新生儿和幼婴期如此时见到黄疸肝脾肿大皮肤瘀点小头畸形颅内钙化等应注意与弓形体病败血症、先天性胆道梗阻、乳儿肝炎、全身性单纯疱疹、先天性白血病、先天性风疹综合征等鉴别。

先天性巨细胞包涵体病患儿病死率高，后遗症较多。尤其有黄疸血小板减少、内钙化和肝脾肿大者预后不良。多死于肝硬变，存活者常遗留永久性的神经系统后遗症，如小头畸形、智力低下、发育及运动障碍、耳聋等。但也有一些宫内感染的婴儿能够存活而无明显后遗症。后天获得性巨细胞包涵体病多为自限性，预后较好。但原有严重的慢性消耗性疾病、器官移植，AIDS患儿或长期应用免疫抑制剂者预后不良。

预防　　巨细胞病毒对人类的危害性很大，所以我们应积极预防其发生。　　（1）进行有意识的身体素质的锻炼。提高机体免疫机能及抗病能力，特别是育龄期妇女，以减少巨细胞病毒对胎儿的严重危害。　　（2）对于孕妇或有慢性消耗性疾病、免疫力低下等患者要注意保护，使她们远离传染源。　　（3）注意环境卫生、饮食卫生。　　（4）乳汁中巨细胞病毒阳性者，不应哺乳。　　（5）免疫防治，尚在研究和探索中。

　　CMV引起细胞内感染后，灭活疫苗无明显预防的作用。怀孕早期发现有CMV原发感染及/或羊水细胞中有CMV抗原时，应中止妊娠。减毒活疫苗可使被接种者产生抗体。并产生对CMV的细胞免疫，减少症状性CMV感染的发生。CMV高价免疫球蛋白对血清CMV阴性的骨髓移植受者的症状性CMV感染，有一定的保护作用，但不能预防再感染。在接触患儿尿液或唾液后应仔细洗手，以预防后天性CMV感染。

　　预防输新鲜血引起的CMV感染，可用下列方法：①使用冷冻血液或经冲洗的血液；②血液输入前须贮存48小时以上；③使用经放射线照射过的血液；④使用血液滤器除去血液中的巨细胞。

在组织培养中，CMV可被下列药物所抑制：5-碘-2′去氧尿核苷（IUDR）、利福平、胞嘧啶、阿糖胞苷、阿糖腺苷、放线菌素等。但用于治疗临床患者无明显效果。目前较有前途和有效的抗CMV药物，是丙氧鸟苷（ganciclovirGCV），它是无环鸟苷的衍生物，其疗效比无环鸟苷强50～100倍。用量为5～15mg/（kgd），分2～3′次静脉给药，一般在用药第3～5日即可见到明显作用，疗程一般为10～14日。因本药对CMV的抑制作用是可逆的，停药后复发率高，近年来强调维持用药数月至数年。本药的抗CMV机制主要与抑制CMV-DNA有关，主要用以治疗CMV视网膜炎、间质性肺炎和胃肠炎。其毒副作用是使粒细胞减少，短时间肌酸酐上升和肝功能异常。

　　要注意作好对症治疗和护理工作，隔离病儿，对其排泄物要进行消毒。