无神经症状的严重陈旧性颈椎骨折脱位的治疗观察

文章内容：中国医师杂志2004牟4月第6卷第4期517无神经症状的严重陈旧性颈椎骨折脱位的治疗观察李永欢,熊敏,余化龙,柯星（东风公司总医院骨科,湖北十堰442008）[关键词]颈椎;骨折脱位,陈旧性;脊髓损伤合并颈脊髓损伤的颈椎骨折脱位临床多见.对于不伴有或仅有轻微神经症状的严重陈旧性颈椎骨折脱位临床少见.自1991―03以来,我们采用颈前路减压植骨及/或带锁钢板固定治疗无或神经症状轻微的严重陈旧性颈椎骨折脱位6例,取得满意疗效,报告如下.资料与方法1?1一般资料1991―03―2002―09我科共收治疗6例,均为男性患者.年龄9―54（平均34）岁.致伤原因:高处坠落伤4例,重物砸伤1例,交通事故伤1例.受伤至就诊时问5月7月.伤后至就诊时的症状:伤后无任何神经症状1例,伤后仅有单侧或双侧上肢疼痛,麻木握力降低5例,所有6例病人伤后均无大小便障碍,均有头颈僵硬,鹅颈畸形.1?2方法1?2?1影像学检查人院后均行正侧位+动力位片,4例行检查.线片表现为颈椎椎体问移位和成角畸形.脱位最为严重的一例脱位下位椎体前缘与上位椎体后缘重叠约1/3.4例有椎板,椎弓骨折.另两例无椎板,椎弓骨折,脱位的两个脊椎弓,椎板和棘突分别向上下方分离张开,测量椎骨矢状径平均为17.4.椎管矢状径与椎体矢状径比值约在0.89―1.01（平均0.97）./示脱位椎体的下位椎体后上缘压迫硬膜囊间盘破裂,椎间盘随椎体的下一椎体向后移位.损伤节段.64例,6.71例,4.51例.1?2?2手术方法全部病例均采用气管内插管全身麻醉.肩后垫软枕.右侧颈前路横或斜切口,沿血管鞘和气,食管鞘间隙进入椎体前.术中透视定位.由于骨折脱位已畸形愈合,术中均未能复发.先切除与脱位椎体相邻的上下椎间盘,随后以两侧颈长肌内侧缘为界,于椎位的相邻两椎体开槽.用角度刮匙和长喙状冲击式咬骨钳将脱位椎体的下一椎体后上缘切除.使之呈烧瓶状潜行扩大,减压.切除脱位节段的椎间盘组织,用咬骨钳或骨刀切除向前滑脱的脱位椎体的前下缘骨质,使之不压迫食道.早期的2例患者取自体三面皮质髂骨植骨.术后颈围制动.另4例植骨后选合适长度带锁钢板固定.彻底冲洗后旋转半管引流关闭伤口.术后常规雾化吸人3,使用抗生素,脱水剂5,术后第2行线摄片,了饵植骨及内植物位置情况.2结果本组病例无脊髓,大血管,气管,食管意外损伤等术中并发症,术后4,8,12及24周,全部病例获得随访,时间4―6个月,平均随访31个月.全部病人于植骨后2周融合,无假关节形成.所有5例有轻微神经症状的病人,术后神经功能均获得不同程度改善,另1例无神经症状的病人,术后亦未出现神经症状.3讨论3?1关于损伤机制各种暴力作用造成颈椎骨折脱位,通常合并不同程度脊髓损伤.但是,某些十分严重的骨折脱位却不伴有或仅有轻微的神经症状,此种特殊类型的损伤,对伤者是幸运的….其损伤机制复杂且特殊,并不十分明确.目前普遍接受的观点是这些具有明显骨折脱位,而脊髓未遭受损伤伤或仅有轻微损伤者,其主要原因是颈椎骨折脱位时,受力的脊椎椎体问形成前后支点,在后结构产生张力,使后部的棘突,椎板之间张开,椎板问黄韧带被撕裂,同时伴有椎弓,椎板骨折,致椎管前后结构分离,造成足够的安全问隙,脊椎可以向后退让呈屈曲状而免遭压迫….【[】观察到此种损伤常常伴有椎板骨折,认为可能与损伤节段的后结构破坏并向椎管外侧分离有关.本组病例影象学资料也支持上述观点.除此之外,本组另有两例患者的影像学资料并未发现椎弓及椎板骨折,不足以用上述损伤机制辫释.对其影像学资料分析表明,其平均椎管矢状径为17.4,椎管与椎体的矢状径比值平均为0.97均大于国人的平均值【4.说明其本身骨性椎管较大,脱位后残留的颈椎椎管仍可容纳脊髓,在椎管内有一定的"缓冲间隙"使其不受损伤.患者之所以出现神经根症状是因为椎体向前脱位后,相应节段神经根被牵拉延长,导致神经根的牵拉损伤,而非直接压迫所致.3?2无脊髓损伤陈旧性颈椎骨折脱位的手术方法的选择无脊髓损伤陈旧性颈椎骨折脱位的潜在风险是骨折脱位节段椎问盘组织修复能力差,晚期容易导致节段性不稳定,出现迟发性脊髓损伤.陈旧性骨折脱位节段已呈畸形愈合,或者已有大量的疤痕形成,闭合复位难以成功,因而目前均主张手术治疗【6,认为手术治疗对那些有轻微神经症状者尤其有价值.由于神经根症状是因为椎体向前脱位后,相应节段神经根被牵拉延长所致,即使有轻微的压迫,也是来源于脱位节段的下位椎体的后上缘.对于手术方式,我们认为勉强复位可能导致脊髓损伤,主张前路减压,潜行切除椎体后上缘,解除压迫及对神经根的牵拉并植骨融合,辅以前路带锁钢板固定,使术后能即刻稳定,提高植骨融合率.本组病例术后均不同程度获得改善.参考文献1贾连顺.幸运的下颈椎严重骨折脱位[].中华骨科杂志,1986,6（6）:4152,[],,1999,24（11）:1144―11453]],1.[].,1982,7:1―2518,,2004,6,4用一次性注射器行白血病患儿胸骨穿刺120例次的临床分析林秋君,陈珊,杨长培,胡君（福建医科大学附属协和医院儿科,福建福州350001）[关键词]胸骨穿刺;骨髓穿刺针;注射器骨髓穿刺是儿科临床常用的诊疗技术,尤其是诊治白血病的必要手段.但传统的骨髓穿刺方法操作费力,且常有骨髓液稀释或干抽现象;同时由于穿刺针粗,造成的创伤较大;加之患儿及家属具有恐惧心理,在操作过程中息儿哭闹易造成定位不准确而使骨髓穿刺失败.2003―01至今,我们用一次性注射器代替传统的骨髓穿刺针,行胸骨穿刺（胸骨组）120例次,并与髂后上棘穿刺（髂后组）118例次比较,现报告如下.1资料与方法1-1临床资料本文238例为我院儿科住院的白血病患儿.胸骨组,男75例,女45例,年龄1个月.16（平均7.6）岁,外周血小板6―20×9/有18例.髂后组,男68例,女5例,年龄2个月一15岁,平均7.9岁,外周血小板8―20×9/有16例.两组在性别,年龄,血小板降低数之间无显着差异（&;0.05）.1?2方法胸骨穿刺方法:息