结节性多动脉炎

结节性多动脉炎又称为结节性动脉周围炎和坏死性动脉炎、多动脉炎等，发病率为0．2／10万--0．7／10万，一般多是年轻人发病，男性（男性食品）多于女性（女性食品），男女之比为（2～4）：l，是一种致命性疾病。其临床病变过程发展快，病变范围广泛，通常累及全身动脉系统，临床表现复杂多变，根据病变累及部位或器官的不同而表现各异。有人称本病为“万花筒病”。其特征为小动脉及中动脉的全层均有显著的炎性病变，好发于动脉分支处，引起病变范围内多发的动脉瘤形成，血栓形成和梗死，纤维蛋白样坏死，虽然比较少见，但危害性大，治疗困难的血管疾病。在中医文献中尚未见到有关本病的记载，由于本病临床证侯复杂多变，可按临床表现归属中医的相关疾病中，辨证施治。一、病因结节性多动脉炎的病因尚不完全清楚，一般认为外源性物质是主要诱发因素，许多物质均可引起血管炎性变，如血清、细菌、药物、病毒等。1．血清：1905年Pirquet等注射马白喉抗毒素后引起皮疹、关节炎、动脉炎和肾炎以来人们不断发现血清对结节性多动脉炎的影响。近年Dixon等将牛血白蛋白静脉注入家兔，引起动脉炎和肾小球肾炎，所以，认为异种血清是引发本病的原发病因。2．药物：1942年Rich报道了磺胺类药物引起结节性多动脉炎病例。此后，药物诱发本病的问题引起人们的广泛关注。现已肯定了某些药物是该病发病的原发病因，如青霉素、氯霉素、四环素、磺胺类、硫脲嘧啶、有机砷、雌激素、乙内酰脲等，麻醉剂和兴奋剂亦可诱发本病。3．感染．-细菌和病毒感染也是结节性多动脉炎的重要发病原因，其中以上呼吸道感染为主，特别是溶血性链球菌引起的变态反应最为常见。在20世纪70年代已经认识到有30％--50％的结节性多动脉炎患者和乙型肝炎病毒持续感染密切相关，并从本病的病变部位证实了有乙肝抗原。所以，认为结节性多动脉炎可能是病毒作为抗原的免疫复合物病。二、发病机制结节性多动脉炎的致病原因和发病机制均不十分明确。1925年Gruber最先提出变态反应学说，之后有人强调高血压（血压食品）在发病中的作用，认为血管炎尤其是坏死性血管炎的发生与血流动态有密切关系，而遗传学研究发现，本病有先天性C2缺乏和α1-抗胰蛋白酶缺乏，提示C或酶抑制物质缺乏可能促使结节性多动脉炎发病。药物和乙肝病毒引起的变态反应，形成可溶性循环免疫复合物沉着于血管壁，造成血管壁通透性增强，补体被激活，免疫活性细胞浸润，导致血管炎性病变或发生坏死，是结节性多动脉炎的重要发病机制之一。抗髓过氧化物酶（抗MPO）抗体对结节性多动脉炎的诊断价值日益受到重视。研究表明抗MPO抗体为结节性多动脉炎特别对于合并肺、肾损害者的敏感指标，抗MPO和疾病活动性相关，可作为疾病活动期的指标。其病理变化累及动脉的全层，以节段性病变为特点，各期病变可同时存在。病理上分为4期。1．初期（变性期）：在小动脉中层呈类纤维变性或透明样变，内膜下水肿和纤维素（纤维素食品）析出，内膜细胞脱落。或有多形核白细胞和嗜酸I生粒细胞等炎性细胞浸润。2．急性炎症期：中动脉中层肌纤维肿胀，内膜水肿，管腔狭窄，继之发生纤维蛋白样坏死，各种细胞浸润，细胞浸润至内膜和外层，引起内弹力层断裂，内膜肥厚，外膜破坏，肌层变性。病变呈阶段性，有动脉瘤和动脉血栓形成。造成动脉管腔狭窄或闭塞。组织因缺血而坏死。此期也可侵及相邻的静脉。3．好转期（肉芽肿形成期或慢性期）：此期浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，纤维母细胞增殖，并伸人至坏死部位，血管壁增厚，血栓机化导致动脉狭窄。4．治愈期（瘢痕期）：炎症消退，病变血管机化，肌层、内弹力层断裂部分被纤维组织修复替代。据有关尸检报告资料统计，血管病变在各器官系统的发生率分别是：肾脏和心脏占70％，肝脏和胃肠道占50％，肠系膜和骨骼肌占30％，中枢神经系统占10％，皮肤在50％以内。侵入不同的系统可以出现不同的临床表现。三、中医病因病机结节性多动脉炎因其临床表现多样而分属于中医多种病症范畴。中医认为与火热、痰结、血淤关系密切，最终导致的是脉络阻塞，气血凝滞，血淤痹阻而成本病。四、病史结节性多动脉炎可发生于各种年龄，一般以年轻患者为主，男性多于女性，男女之比为（2～4）：1。起病可以隐匿、轻度、局限，也可以广泛迅速暴发，很快致死。由于病变累及部位不同，发病最早期可以是多种多样的表现，典型的表现是发热，可持续性或间歇性；可高热，亦可为低热，弛张热。其他全身症状有体重减轻，倦怠无力，不适感，食欲不振及多系统损害的表现。五、临床表现最常见的早期表现为不明原因的发热、高血压、急性腹痛、肾小球肾炎，冠状动脉供血不足，周围神经病变和肌肉、关节病变。可无局部症状，或仅有皮肤的局限性病变表现，根据病变累及组织器官情况，临床上将结节性多动脉炎分为全身型（系统性）和局限型两种类型。（一）系统型1．皮肤：结节性多动脉炎的皮肤损害的发病率各家报道不同，资料统计为20％～70％，其表现为多形性和混杂性，如结节、红斑、丘疹、紫癜、网状青斑、荨麻疹、溃疡和坏疽等。皮下小结节在1～5mm大小，沿血管壁成批或线状出现，多见于四肢，特别是在小腿、外踝、趾（指）较为常见，是由于小动脉瘤栓塞或过度纤维化所形成，急性期有触痛。2．消化系统：腹痛是本病累及消化（消化食品）系统的常见症象，因病变部位不同而表现为不同的症状和体征，如嗳气、出血、梗阻、腹膜炎等。肝脏、胰腺等实质脏器的梗塞，出血亦较多见，由于肝纤维囊的急性扩张，并有高胆红素血症、黄疸及肝脏酶的升高，可以发生严重的腹痛。尸解报告肝血管病变发生率为60％～70％，并可见栓塞，间质性肝炎、肝硬化，但临床上很少发现症状和体征，也有以原因不明的严重肝脾肿大而就诊者。胆囊动脉炎症临床表现可以类似于胆囊炎，甚至引起胆囊破裂发生急腹症。少数病例因肝动脉梗塞引起大面积肝坏死，胆囊梗塞而死亡。3．泌尿系统：肾脏病变可表现为梗塞，急性肾小球肾炎或慢性、亚急性肾炎和急性肾功能衰竭，亦可有肾病综合征的表现。肾脏活检中，显示有组织学变化占45．5％，尿液检查蛋白尿占83％，血尿占59．6％，管型尿占44．4％，高尿素氮质血症占58．7％，尿毒症是结节性多动脉炎患者死亡的主要原因之一。肾功能损害也可发生肾性高血压。4．循环系统：结节性多动脉炎病变累及心脏的发生率为65％左右，主要是冠状动脉炎引起的缺血、梗塞或充血性心力衰竭、心包膜炎、心律失常等。心肌梗死和充血性心力衰竭的发生和发展与冠状动脉炎引起的供血不足、高血压或冠状动脉瘤有关，是本病患者死亡的主要原因之一。病变累及周围动脉时，出现肢体发凉、怕冷、无力，间歇性跛行等缺血表现，末梢动脉搏动减弱或消失。部分病人在动脉听诊时出现吹风样收缩期杂音。5．呼吸系统：该病患者可有肺炎、肺纤维化和哮喘等，肺部病变发生率18％～25％，但一般认为罕有肺部病变，以缺乏肺动脉血管炎为其特征，因此，肺部表现不多。主要征象为咳嗽、胸痛、气喘、哮鸣音和咯血，X线胸片显示梗塞、浸润或渗液。另外，可发生肺水肿、肺炎、支气管炎，以及肺动脉高压。6．神经系统：本病神经系统受累比较常见，中枢神经系统病变发病率为46％～48．1％，临床表现多样，如严重头痛，颈项僵直、癫痫、偏瘫，以及器质性精神紊乱如精神病表现，伴有精神错乱，定向障碍、幻觉。脑干病变症状，脑神经麻痹。脊髓病变伴截瘫或四肢麻痹者非常少见。少数患者表现为眩晕、单侧视力突然丧失、复视、耳鸣、面瘫、吞咽困难、单侧知觉丧失，舞蹈症，小脑共济失调等。周围神经病变的发生率可达50％～70％，可为发病的最初表现，是该病重要症状之一，表现为多种神经炎或多种神经病，在周围神经病变区出现疼痛、麻木，并放射至神经分布区域。常突然发作，上下肢同时受累，下肢多于上肢，约在几天内，同样部位神经出现运动障碍。病变可非对称性、进行性侵犯其他周围神经，并发生多发性单神经炎。由于附加神经损伤，最后可导致对称性多神经病变，包括所有的感觉和运动（运动食品）功能。神经支配的肌肉会出现无力或萎缩。7．其他：本病也可出现肌肉、骨骼、关节、眼、睾丸等损害的各种表现。（二）局限型以局限于皮肤者多见，主要累及真皮，皮下小动脉，发生坏死性炎症，临床以皮下结节，网状青斑和肌痛为主要症状，亦可累及肌肉和周围神经，除皮肤外，亦可发生阑尾、胆囊、肺和乳房的局限性病变。六、辅助检查1．血液学检查：2．尿液及肾功能：3．活体组织检查：4．心电图和超声心动图：5.×线检查：七、诊断标准由于结节性多动脉炎临床表现复杂多样，所以诊断比较困难，且常被延误，特别是在本病早期易被误诊，如出现本病的特征性症状如发热，体重减轻，疲乏，多系统损害，以及早期皮肤病损表现，周围神经病变或肾脏受累，均提供诊断本病的线索。在本病诊断程序方面可参考以下三点：①根据临床表现和实验室检查结果推测为系统性血管炎；②组织活检证明为坏死血管炎；③排除其他类似疾病