结肠成形术应用现状

【关键词】结肠成形术

中低位直肠癌行保肛术后常出现排便次数多、排便急迫感及轻度失禁等症状，即所谓的“前切除术后综合征”，Lazorthes、Parc先后构建了结肠J型储袋来改善低位直肠癌保肛术后排便功能，取得了良好疗效。但也存在因技术因素无法构建J型储袋、术后排空障碍及储袋炎等不足。1997年Z’graggen报道［1］了一种新的结肠储袋术DD结肠成形术（transversecoloplastypouch或coloplastypouch或coloniccoloplasty［2］），操作简单，临床初步应用结果满意。

“前切除术后综合征”产生的首要原因是新建直肠的容量及顺应性下降，此外术中支配括约肌的神经损伤、置入吻合器时括约肌的损伤以及术后大肠长度的减少也是相关因素。结肠成形术通过将结直肠吻合口近端的结肠肠壁纵切横缝，构建一横形储袋，使重建后的直肠容积增大，较传统结肠直肠直接吻合后新建直肠的容积增大约40％［3］，同时因正常的结肠动力生理被打断，影响储袋及其远端结肠正常蠕动，从而减少排便次数，缓解“前切除术后综合征”。

直肠切除术后吻合口距离肛门的距离与患者术后排便习惯以及控便能力降低的程度有明显的关系。吻合口距离肛门愈远，原有直肠保留的愈多，术后直肠肛门功能改变的愈少；相反，吻合口距离肛门愈近，原有直肠残留的愈少，新建直肠对肠内容物粪便／气体的精细辨别能力愈差，控便能力愈低，排便次数愈多，肛门失禁的发生率愈高。Matzel等［4］研究发现吻合口距肛缘7~9cm以内者术后排便次数、失禁发生率、气体和粪便辨别能力障碍发生率、排便紧迫感、排便不完全的发生率均明显高于7~9cm以上者；而吻合口距肛缘＜8cm时（尤其＜4cm时），构建结肠储袋较直接吻合能明显改善术后肛门直肠的功能［5］，因此结肠成形术适用于吻合口距肛缘＜8cm，尤其＜4cm的直肠癌拟行保肛术患者。部分患者因结肠系膜肥厚、盆腔狭窄、近端结肠长度不足等技术因素无法构建结肠J储袋者也适合结肠成形术。

该手术操作类似于幽门成形术、狭窄成形术。按标准直肠癌经腹前切除术操作要求切除直肠及肿瘤，距离结肠远侧断端3~6cm处，结肠系膜对侧、结肠带间纵行切开肠壁全层8~10cm，2~0肠线间断（或连续）横形缝合该切口。于降结肠断端注气（或注水）确认储袋的密闭性。再将结肠断端与残余直肠肛管用吻合器或手工行端端吻合（图1）。术中必须注意结肠切口及断端血运良好。根据局部及全身情况决定是否行预防性回肠造口，如吻合不满意、吻合口有张力、吻合口位置低、患者营养状况差、曾行术前放疗等，则考虑行末端回肠造口转流粪便，三月后还纳造口［2，68］。

1997首次报道本手术的有效性的安全性时，作者采用的是猪［1，3］　，1999年后才开始应用于人［6］。近几年，不断有随机对照性研究观察结肠成形术的疗效。但因该手术开展时间短，目前文献报道随访时间最长为1年。

Z’graggen［8］对41例低位前切除并行结肠成形术后随访2、4、6、8月，排便频率分别为3.4，2.6，2.5，2.1次／d；便急感占23％、14％、16％、6％；大便不成形占27％、23％、21％、6％；不同程度失禁者占19％、23％、16％、6％，可见该手术后患者肛门直肠功能比较理想，且在术后短期内随时间延长而进一步改善。Mantyh［9］比较了20例低位前切除并行结肠成形术和17例直接吻合组，术后3月分别排便频率为2.6VS4.9次／d，新建直肠的顺应性为4.9VS3.2ml／mmHg、最大耐受容量为116.9VS83.3ml，两者结果有统计学差异。Pimentel［10］比较了吻合口距肛缘平均2.9cm（1.5~4cm）的结肠成形术和J储袋术各15例，随访3、6、12月，结肠成形术组排便频率3.9，3.1，2.1次／min；便急感20%、20%、14.3%；不同程度失禁33.3%、26.7%、14.3%；夜间漏粪13.3%、6.6%、7.1%；止泻药应用20%、20%、14.3%，各项指标与J储袋组比较均无差异。Ho［11］对结肠成形术和J储袋术组各44例进行了比较，随访4月、12月，两者的肛门直肠功能各项指标也无明显差异。上述研究表明，术后1年内，结肠成形术在改善肛门直肠功能方面与J储袋术有相似的结果。综合文献报道，结肠成形术后1～4月（或预防行回肠造口还纳后1～4月），患者平均排便约2.6~4.6次／d［811］，术后6～12月，患者平均排便约2.0～3.4次／d［10，12］。

吻合口的血供及张力情况是影响吻合口漏发生最重要的因素之一。多普勒血流检查证明，J型结肠储袋术由于其储袋顶端与直肠肛管残端的吻合为侧端吻合，同时储袋肠段保留了足够的系膜，故吻合口血供明显优于直接吻合，J储袋术后吻合口漏的发生率也低于直接吻合［7，13，14］。对结肠成形术储袋的多普勒血流检查结果表明，储袋肠段对系膜侧切开并未影响其远侧吻合口的血供［7，15］，同时，结肠成形术在防止吻合口张力方面优于J型储袋术，因此，理论上结肠成形术并不增加直接吻合的吻合口漏发生率。Z’graggen［8］等报道结肠成形术后吻合口漏发生为7％（41例，吻合口距肛缘平均4cm）。但在结肠成形术与J储袋术的对照研究中，结肠成形术的吻合口漏发生率高于后者。Ho［11］对结肠成形术和J储袋术进行比较，结肠成形术组吻合口漏发生率为15.9％（各44例，吻合口距肛缘平均3.2cm），其中7％为临床有症状漏，9％临床无症状经灌肠造影确诊。所有的漏都发生在储袋远端结肛吻合口前壁，而J储袋对照组无一例发生。Pimentel［10］对两者比较：结肠成形术吻合口漏发生率为13.2%，J储袋组6.6%（各15例，吻合口距肛缘平均2.9cm）。目前尚缺少结肠成形术和直接吻合术在吻合口漏方面的随机对照性研究，综合目前的文献报道，中低位直肠癌结肠成形术后吻合口漏的发生率在6％～16％［8，10，11］，而直接吻合术后吻合口漏的发生率为5％～27％［7，13，16］。可见，虽然结肠成形术吻合口漏的发生率高于J储袋术，但由于构建储袋后结肠顺行蠕动受影响，远侧吻合口压力相对减小，结肠成形术的吻合口漏发生率要低于直接吻合术。

6与J型结肠储袋比较

结肠J型储袋同样通过增加重建后直肠的容积、改变结肠动力生理改善了低位直肠癌术后排便功能，许多随机对照研究已证实了其临床疗效［7，17～19　］。如上所述，结肠成形术与J型结肠储袋术在术后1年内，两者在改善肛门直肠功能方面效果类似，但结肠成形术后吻合口漏发生率高于J型结肠储袋术。J结肠储袋术不足之处在于约25%的患者因结肠系膜肥厚、盆腔狭窄或因近端结肠长度不足难于完成结肠J型储袋现远端直肠、肛管吻合［20］，且10％～30％［21，22］患者术后存在排空障碍，虽然目前采用了长5cm的小储袋，较既往长10cm储袋有了明显的改善，但仍有约10％的发生率［13，23，24］。结肠成形术不受上述技术因素的限制，目前尚未见因上述因素而无法完成结肠成形术的报道。在排空障碍方面，Kninger等［25］应用排粪造影及肛肠测压方法，对30例结肠成形术后7月进行排空功能研究，结果除1例因患严重帕金森病无法完成检查外，其余病例均能完全排空。目前研究随访1年，尚未发现有排空障碍出现［10］。