五官科：眼科之角膜病一、角膜炎症
匐行性角膜溃疡
匐行性角膜溃疡也称前房积脓性角膜合适，是一种常见的急性化脓性角膜溃疡。
【病因】
是因角膜上皮损伤后受肺炎球菌、金黄色葡萄球菌。链球菌等化脓性细菌感染所致。多发生在年老体弱、有慢性泪囊炎的患者。
【诊断】
有角膜外伤史，起病急，有明显的畏光、流泪、疼痛及视力障碍。早期角膜病灶呈灰白色浸润，其周围呈雾状混浊，浸润组织很快坏死脱落形成黄白色的溃疡，溃疡缘向中心一侧呈潜掘形浸润。早期即有虹膜睫状体炎，前房内大量渗出，形成无菌性前房积脓，细菌培养常见致病菌。
【治疗】
一、抗菌治疗
选用抗革兰阳性细菌药物，同时作细菌培养及药敏试验。首选1万U／ml青霉素及1%链霉素混合液滴眼，每两小时1次。重者用5～10万U青霉素及0.3～0.5链霉素，结膜下注射，每日1次。青霉素过敏者可用1万U杆菌肽及2～4万U庆大霉素，结膜下注射，每日1次。同时滴用10%磺胺醋酸钠、0.3%诺氟沙星、0.3%环丙沙星、0.1%利福平、硫酸小诺霉素滴眼液等。晚间涂用0.5%四环素、0.5%红霉素、杆菌肽眼膏等。如用药48小时症状无改善，应更换抗生素，可用新青霉素Ⅱ50～100mg，结膜下注射。
二、清创灭菌
选用3%～6.6%石炭酸、5%～7%碘可或5%～10%三氯醋酸等涂病灶处后，用生理盐水冲洗。
三、辅助治疗
早期用1%阿托品液散瞳，2%乙酸半脱氨酸液滴眼，每两小时1次，脱氨酸片每次25mg，口服，每日3次。维生素C每次200mg，口服，每日3次。深部溃疡并已形成后弹力层膨出者应用加压绷带包扎届氮酝胺每次250mg，口服，每日2次，以防穿孔。
四、手术治疗
有前房积脓者行前房穿刺术，更新房水。有慢性泪囊炎者应立即摘除泪囊。经上述处理仍不能控制者可行治疗性板层角膜移植术，无此条件时可行结膜瓣掩盖术。
绿脓杆菌性角膜溃疡
绿脓杆菌性角膜溃疡是一种严重的化脓性角膜炎。
【病因】
本病由绿脓杆菌引起，多在剔除角膜异物后发病。
【诊断】
起病急，发展快，来势凶猛。患眼剧烈疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛，夜间无法入睡。开始为灰白色点状浸润，1～2日后很快形成圆形或环状灰白色病灶，继而坏死、脱落，2～3日内溃疡都扩大到角膜边缘，分泌物极多，呈黄绿色脓样，富有粘性。无溃疡处角膜高度水肿，呈毛玻璃状。前房反应重，角膜后有灰白色沉着物，伴黄绿色前房积脓。细菌培养可确诊。
【治疗】
一、抗菌治疗
尽早使用对绿脓杆菌敏感的药物。应联合用药，最佳配伍为庆大霉素和多粘菌素B，或庆大霉素和粘菌素地可用庆大霉素与校普青霉素，分上、下午注射。多粘菌素B5～10万U，结膜下注射，每日1次。0.5%溶液滴眼，每小时1次。庆大霉素2万U，结膜下注射，每日1～2次。10.4%溶液滴眼，每小时1次，有限内感染者500U，玻璃体内注射。粘菌素（多粘菌素E）17万U，结膜下注射，每日1次，不超过5～7天。链霉素0.25～0.5g，结膜下注射，每日1次。0.5%～1%溶液滴眼，每小时1次。羧苄青霉素50～100mg，结膜下注射，每日1次，1%溶液滴眼，每小时1次。隆诺酮类对本病也有效。粘菌素甲磺钠500mg，入液行结膜囊冲洗，持续两星期。
二、手术治疗
病情严重濒临穿孔的患者，在药物治疗24～48小时后，应行板层角膜移植术。
三、其他
清创灭菌、辅助治疗、散瞳等同匐行性角膜溃疡。
莫菌性角膜炎
真菌性角膜炎是角膜外伤后真菌感染所致的化脓性角膜炎。近年来发病率显著增加。
【病因】
最多见的为念珠菌、曲霉菌、镰刀苗、酵母菌及头抱霉菌等。角膜外伤以农作物损伤后引起者多见，也有指甲挖伤、长期应用广谱抗生素或皮质激素、戴隐形眼镜污染者。
【诊断】
一、病史
有角膜外伤史，
二、症状
起病相对缓慢，病程常在1～2个月以上。溃疡面积大而深，刺激症状相对较轻。为角膜中央或旁中央基质内脓病或白色斑点，病灶高出上皮面，色质浓密而少光泽，呈苔垢状，与周围组织境界分明，外周常有一环状浸润及浅沟，并有树根状卫星灶。早期角膜后即有片块状浆糊样沉积物，50%患者有前房积脓。
三、辅助检查
刮片检查发现真菌菌丝，培养有真菌生长。
【治疗】
一、抗真菌治疗
0.1%金褐霉素液滴眼，每小时1次，1%眼膏，每2小时1次。0.1%～0.5%庐山霉素或二性霉素B液，每小时1次，二性霉素B结膜下注射，不超过100цg。1%咪康唑或1%g霉哩混悬液滴眼，每小时1次。重症可口服伊曲康吐，每次100mg，每日2次。
二、其他治疗
清创灭菌、散瞳等同前。
三、手术治疗
药物治疗无效者行结膜瓣掩盖术或穿透性角膜移植术，禁行板层角膜移植术。
单纯疙疹病毒性角膜炎
单纯疮疹病毒性角膜炎是一种常见的致盲性眼病。近年来发病率有上升趋势。
【病因】
本病由单纯疮疹病毒引起。过劳、饮酒、月经来潮、熬夜等为复发诱因。
【诊断】
一、病史
患者有多次单眼复发病史，发病前常有感冒或发热史。
二、症状
病灶由浅入深，可局限，也可累及金角膜，角膜有树技状、地图状。盘状浸润和溃疡，基质受累者可见在白色或绒球状沉积物，后弹力层皱沼，基质水肿，深者可累及虹膜。重症坏死者可出现灰白色前房积城，伴睫状充血及角膜知觉减退。
三、辅助检查
角膜上皮刮片、组织培养病毒分离、单g隆抗体检查可助诊断。
【治疗】
一、抗病毒治疗
浅层没病用0.1%疮疹净溶液满眼，每小时1次，重者可数分钟1次。0.1%环胞音溶液滴眼，每小时1次。3～5mg结膜下注射，每日1次。3%阿糖腺着眼膏，每日4～6次，0.5%病毒峻液滴眼，每小时2次，50mg，结膜下注射，每日1次。深层溃疡用1%三氟胸苷溶液滴眼，每小时1次。0.05%无环鸟着溶液滴眼，每小时1次，3%眼膏，每日4～6次。近年认为无环鸟苦口服或注射加干扰素注射有较好的疗效。
二、清创治疗
上皮型病例用消毒盐水湿棉签轻轻擦病灶区，同时滴抗病毒药液。用－60℃～－80℃冷冻头清创，在病灶缘依次冷冻，每点6～8秒。用6%～7%碘酊、3%石炭酸、30%硫酸锌等烧灼溃疡面。
三、辅助治疗
选用一种抗生素滴眼，预防细菌感染。有虹膜炎症时应散瞳，口服维生素C、胱氨酸等。0.1%干扰素液滴眼，每小时1次，0.5ml，结膜下注射。左旋咪哩每次50mg，每日3次，每2星期服3日，共服3个月。非溃疡型盘状基质层炎症者，在应用抗病毒药的同时，使用0.05%地塞米松或0.5%可的松液点眼，每日2～3次，其他类型的病毒性角膜炎禁用。
四、手术治疗
多次反复或经久不愈的病例应行大面积全厚板层角膜移植或全层移植术。
角膜基质炎
角膜基质炎是发生在角膜基质内的弥漫性炎症。
【病因】
多半是抗原抗体反应的表现，最多见由胎传梅毒引起，也可见于结核、病毒和某些真菌的感染。
【诊断】
一、症状
起病多在5～25岁，累及双眼。并有其他治传梅毒症状如鞍鼻、耳聋、郝秦生齿等。眼部疼痛、畏光、流泪，视力明显减退。可分为三个阶段。
（一）浸润期
睫状体充血，角膜基质层增厚水肿，后弹力层皱招，呈毛玻璃状。伴虹膜睫状体炎，房水混浊，角膜后有灰白色沉积物。
（二）血管新生期
新生血管是毛刷状进人角膜基质层，呈红布状。
（三）吸收期
周边部混浊开始吸收，充血渐消失，角膜遗留厚薄不等的深层癫痕。
二、辅助检查
USR或RPR法检测梅毒血清反应阳性。
【治疗】
全身驱梅治疗首选节里青霉素G，成人每次60～120万U，儿童每次30～60万U，肌注，每月1～2次。过敏者改用四环素或红霉素，每次125g，每日3次，共15日。局部应用0.05%地塞米松或0.5%可的松液点眼，重者结膜下注射地塞米松0.5ml。1%阿托品散瞳，吸收期加用狄奥宁液。角膜中央区遗留斑因影响视力者，经2年治疗不退可采用穿透性角膜移植术。
浅层角膜炎
浅层角膜炎为局限于角膜上皮或上皮下浅层基质组织的炎症。常与机械性损伤、辐射伤、眼药、感染。营养缺乏等因素有关。可单眼或双眼发病，反复发作。轻者无症状，重者有畏光、流泪、异物感和睫状充血。可见角膜浅层浸润，呈灰白色，形态多样，以细点状多见，还可呈条形、星芒状或卷丝状。荧光素染色阳性。治疗一般采用抗病毒药与抗生素联合使用，如4%吗啉双胍与10%磺胺醋酸钠交替滴眼。
暴露性角膜炎
凡能引起睑裂闭合不全的疾病均可使角膜失去眼险的保护而暴露，导致角膜上皮干燥和损伤而形成暴露性角膜炎。暴露区结膜干燥、睫状充血、角膜混浊、上皮干燥剥脱，继发感染形成溃疡，甚至穿孔等。应针对病因治疗，局部滴人工泪液、甲基纤维素等，睡眠时涂眼膏、戴湿房眼罩或行睑裂缝合术O
蚕蚀性角膜溃疡
蚕蚀性角膜溃疡是一种边缘性角膜溃疡，可侵蚀整个角膜，为自身免疫性疾病。
【病因】
确切病因不清，与免疫异常有关，手术、外伤、感染等可诱发本病。
【诊断】
发生在中、老年。患眼剧痛、畏光、流泪及混合充血。角膜周边部有灰白色浸润点，随即互相融合，上皮脱落形成线沟、发展为边缘性溃疡，没病一边援痕血管化，一边向角膜四周及中央缓慢蚕蚀，其向心缘呈潜掘状态，可伴虹睫炎，一般不引起穿孔。
【治疗】
免疫抑制剂与皮质类固醇激素联合使用，强的松20mg，每日2次，环磷酰胺50mg，每日3次，症状改善后渐减量。1%～2%环抱素A油剂滴眼，每天4～6次。手术可行角巩膜割烙术或球结膜环切术，重者可行板层角膜移植术，术后联合使用免疫抑制剂治疗。
角膜软化症
角膜软化症可发生广泛的角膜组织坏死、软化、溃疡乃至穿孔，引起眼内炎，终致失明。
【病因】
是长期维生素A缺乏所致。常在营养不良的婴幼儿中发生。
【诊断】
一、症状
有高度营养缺乏史。多见于高热、腹泻或人工喂养不当的婴幼儿，伴皮肤干燥、消瘦、哭声嘶哑等。
二、分期
按病程发展分4期。
（一）夜盲期
暗适应功能下降，夜间行走困难。
（二）干燥前期
球结膜表面无光泽层涂蜡样，弹性降低，当眼球水平转动时球结膜出现与角膜同心性弧形皱纹，角膜呈雾状混浊，知觉减退。
（三）干燥期
畏光明显，睑裂部球结膜出现泡沫样银白色三角形干燥斑，角膜无光泽，感觉丧失。
（四）软化期
结膜似皮肤样肥厚、粗糙，角膜实质浸润，继而形成溃疡及前房积脓，最后穿孔、虹膜脱出，如感染可形成眼内炎。
【治疗】
一、全身治疗
轻症口服维生素A5～10万U，重者可肌注维生素AD注射剂0.5～1ml，每日1次。补充其他维生素，改善营养，治疗腹泻、消化不良等疾病。
二、眼部治疗
角膜干燥期以前滴人工泪液或滴鱼肝油滴剂及抗生素眼膏等。角膜软化期采用高浓度抗生素溶液交替点跟，1％阿托品散瞳，晚期包扎双眼，按角膜溃疡治疗。
