第五章甲状旁腺疾病
第3节继发性甲状旁腺功能亢进症各种原因的低血钙可刺激分泌，甲状旁腺增大，称为继发性甲旁亢。为体内低血钙的一种代偿机制，使低血钙得以纠正或部分纠正。所以和原发性甲旁亢区别在于血钙往往正常或偏低，形成和原发性甲旁亢类似的骨损害，主要有维生素缺乏及肾脏病患所致。病因和发病机理钙及维生素D缺乏1．饮食缺乏：厌食、少食、挑食。尤其是长期素食者，肠钙吸收减少，血钙降低。骨矿物化障碍及骨呼吸，可形成软骨病及继发性甲旁亢的代谢性骨病。2．消化吸收障碍：胃大部切除，小肠吸收不良综合症，肝内胆汁淤积症，胆囊纤维化，慢性胰腺炎，复发性胰腺炎。由于存在多种钙来源减少因素，可产生轻微的甲旁亢骨病，呈隐匿性或一过性。3．相对缺钙：妊娠及哺乳妇女钙需要量增加，泌乳素激活1α-羟化酶。如不注意食物补充钙及适当补充钙剂，即使机体内有充足的活性维生素D也可应体内钙缺乏而造成继发性甲旁亢及骨软化。。4．维生素D羟化缺乏：（1）25羟化缺乏：应用抗癫痫药物，慢性肝病；（2）1羟化缺乏：慢性肾功能不全，胆汁性肝硬化。5．户外活动减少：多见于老年人，病残者。维生素D代谢障碍或反应不良：（1）维生素D依赖性佝偻病I型。由于肾1α-羟化酶的遗传缺陷。血中25（OH）D3正常，同时伴有低血磷，甲旁亢，以佝偻病为主要表现。（2）维生素D依赖性佝偻病II型：血中1,25（OH）2D3水平正常，由于靶细胞受体缺陷。肾源性：1．肾性骨营养不良症：当肾功能不全时，可产生甲旁亢骨病。血PTH浓度在肾功能不全早期就升高，升高程度与肾衰程度一致。慢性肾衰时低钙血症常见，是刺激PTH分泌的主要因素，但低血钙并非慢性肾衰继发性甲旁亢的必要条件。2．肾小管酸中毒（1）远端肾小管酸中毒（I型RTA）由于泌氢功能障碍，不能使远曲小管的小管液与起管周液间产生一个大的氢离子梯度，使尿液不能正常酸化。体内碳酸氢根丧失，造成慢性代谢性酸中毒，利于骨溶解，产生高尿钙，低血钙。另一方面，钙离子代替氢离子排出体外，使尿钙排出进一步增加，形成低血钙，最终产生继发性甲旁亢。（2）近端肾小管酸中毒（II型RTA）：近端肾小管回吸收碳酸氢根障碍，尿中丢失过多碳酸氢根，最终以CO2和H2O的形式排出体外，不影响尿液酸碱度。其机制和低血钙，血PTH增高有关，纠正低血钙及减少PTH可使碳酸氢根丢失减少。本病的骨病较I型轻。诊断要点临床表现原发病的临床表现，由于维生素缺乏引起的继发性甲旁亢往往有骨软化的临床表现。特点为鸭步行走，走路摇摆状，腰痛，腿痛，上下楼时加剧。骨痛时而缓解，时而加重。秋冬加剧，春夏缓解。加剧时有轻度的手足搐溺，轻微损伤时可产生青枝骨折，各种骨畸形；肾小管酸中毒往往伴有低血钾引起的肌无力，肌麻痹及心律失常。活动后气急的代谢性酸中毒临床症状；肾性骨营养不良除尿毒症的多系统临床表现外，往往伴有低钙抽搐。实验室检查1．血清钙：大多正常或正常低值及低于正常。2．24小时尿钙：维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。3．血清磷：维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。4．24小时尿磷意义不大5．肾功能检查：肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高后甲旁亢骨病平行相关。6．血清电解质：肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。7．尿电解质：肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。8．尿酸化功能：I型RTA时，尿液PH升高，可滴定酸排量减少；II型RTA时尿二氧化碳分压增高。9．维生素D测定：维生素D的缺乏，肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。10．血气分析：肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。11．关键找出病因，除外尿毒症，维生素D缺乏原因和消化系统，用药有关。肾小管酸中毒尤其I型和自身免疫性疾病有关，如干燥综合症，系统性红斑狼仓，冷球蛋白血症，自身免疫性甲状腺疾病，慢性活动性肝炎，其次为肾脏本身损害，如间质性肾炎，必要时肾脏活检，肾脏检查。治疗要点1．原发病的治疗：（1）老年维生素缺乏患者行日光浴治疗，最适于卧床不起的患者。（2）饮食因素引起的患者增加食物中维生素和钙质的摄入，（3）妊娠及哺乳妇女以增加钙摄入为主，尽可能在食品中补充。（4）癫痫药引起者停药即可。如不能停用，仅加用小剂量维生素和钙剂即可奏效。（5）胃大部切除者只需一次肌注30万单位维生素即可。消化道维生素吸收不良者除病因治疗外，每2-3天使用一次维生素。（7）肾小管酸中毒时，用枸橼酸钙或碳酸氢纳纠正酸中毒。必要时补充钾及使用保钾利尿药。2．继发性甲旁亢的治疗：（1）补充钙剂，具体使用同原发性甲状旁腺功能减退。（2）为利于提高体内钙剂辅以维生素，维生素D依赖型佝偻病I型只要生理剂量维生素D奏效；维生素依赖型佝偻病II型往往需要超生理剂量维生素D才能奏效。（3）肾性骨营养不良按上处理效果不佳时，可用甲状旁腺手术治疗。
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