王斌 方岳建 黎居雄
关键词 胫腓骨骨折；外固定支架；中医药疗法
自1997～1999年，我科使用上海市第六人民医院于仲嘉教授设计的单侧多功能外固定支架治疗小腿胫腓骨骨折27例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组27例，均为住院病例。男18例，女9例；年龄最小15岁，最大72岁，平均31岁。砸伤5例，车祸伤18例，跌伤4例。闭合性骨折17例，开放性骨折10例。横断骨折14例，斜形骨折5例，螺旋形骨折2例，粉碎性骨折6例。就诊时间最短30min，最长1个月。
2 治疗方法
手术在硬膜外麻醉下进行。闭合性骨折利用模具在骨折上下端各拧入2枚固定螺钉，螺钉与胫骨内侧面垂直，套入支架，复位，证实复位良好后拧紧支架上所有螺母，对于部份闭合性斜形或螺旋形、蝶形骨折，术前估计复位困难者，予切开小切口复位，加1或2枚螺钉内固定，开放性骨折，予彻底清创，直视下复位固定，有皮肤创面缺损者，选择植皮或皮瓣转移覆盖。术后定期拍片了解骨折愈合情况（拍小腿正斜位片），并注意针口换药护理。骨折中后期，拍片显示骨折线模糊后，放松支架延长锁钮，减少支架应力遮挡，使支架动力化，有利于骨折愈合。 本组全部按骨折三期中药辨证内服。早期以活血祛瘀、消肿止痛为主，药用四物汤加莪术12g，三七粉3g（冲服），牛膝10g，没药10g，红花6g，桃仁10g。骨折中期予补益肝肾、接骨续筋为主，药用六味地黄汤加续断12g，杜仲12g，骨碎补12g，女贞子10g。骨折后期予强筋壮骨、舒筋通络为主，药用八珍汤加千年健10g，伸筋草10g，五加皮10g，木瓜10g。合并钉口感染加金银花12g，紫花地丁10g，蒲公英10g，牡丹皮10g，天花粉10g。术后适当应用抗生素5～7天。
3 治疗结果
骨折解剖复位18例，近解剖对位9例，患者1周后下地活动。骨折延缓愈合1例，无骨折不愈合。10例开放性骨折术后无并发感染。取支架时间在术后3～12个月，膝关节活动全部正常，踝关节活动正常25例，轻度受限2例。
治疗小腿胫腓骨骨折的原则是进行骨折早期复位，可靠固定，使患者能早期下床活动。单侧多功能外固定支架正起到上述作用。其具有较切开复位钢板内固定、髓内固定操作简单，手术创伤小特点，特别适合于开放性胫腓骨骨折治疗。我们对于开放性胫腓骨骨折处理是早期彻底清创、外固定，创面皮肤缺损予植皮或皮瓣转移覆盖，术后无一例发生伤口或骨感染。开放性骨折早期复位，牢靠固定是减少感染的一个因素〔1〕。单侧多功能外固定支架穿针可避开开放伤口，对骨折端无创伤，所以较其他内固定法减少了感染的可能性。对于闭合性骨折，如果骨折端有较大蝶形骨片或长斜形、螺旋形骨折，估计手术中闭合复位困难，则予小切口切开直视下复位，用1或2枚螺钉内固定，以增加复位外固定后的稳定性。小切口复位固定对骨折端骨组织创伤小，对骨折愈合影响不大。不管是开放性或闭合复位，均应力争术中达到解剖对位或骨折对位对线良好，避免术后多次调整支架复位，因调整支架复位不但增加病人痛苦，而且可使病人对支架治疗失去信心。本组中有5例胫腓骨横断骨折，我们开始认为是稳定型骨折，使用夹板固定保守治疗，由于治疗管理不当，1周后拍片发现骨折发生不同程度成角或移位，最后改用单侧多功能支架复位固定。因此我们对横断无移位胫腓骨骨折仍主张使用单侧多功能支架治疗，使病人能早期下床活动，而不至于导致骨折移位。在治疗过程中注意支架延长锁钮的调节，早期拧紧有利骨折愈合，中后期骨折线模糊后松开延长锁钮，使外固定支架动力化，减少应力遮挡效应，有利于骨折愈合〔2〕。 单侧多功能支架常见并发症：①针孔感染。贺西京等〔3〕认为针道炎症绝大多数不是细菌感染所致，是因为长期针口皮肤压迫、摩擦而发生物理炎症反应。因此术中应尽量处理好针口与皮界面关系，减少刺激性炎症发生，术后适当使用抗生素，注意针口换药，预防感染，炎症期适当减少患肢活动，有利于炎症消退。本组中有2例针口发生感染，经换药等处理后得到有效控制。②固定针松动或脱出。这主要与操作有关，因钻孔或拧入固定针时反复穿入或退出导致，因此应力争一次拧入成功，钉尖露出对侧骨皮质0.5cm为宜。本组未发现因固定针明显松动或脱出而影响治疗的。③骨折迟缓愈合。多由于术中操作不规范、固定针松动、骨折固定不牢靠或支架延长器留置不够长、术后不能有效加压调节有分离移位者而造成。 治疗期间中药内服按骨折三期辨证施治，起到活血祛瘀，消肿止痛，接骨续筋功效，对于缩短病程，提高疗效起到重要作用。
作者单位：王斌（北海市中医院 536000 广西北海市新建路1号）方岳建（北海市中医院 536000 广西北海市新建路1号）黎居雄（北海市中医院 536000 广西北海市新建路1号）
参考文献1 A.H克伦肖主编，过邦辅编译.坝贝尔骨科手术大全.上海：上海远东出版社，1992.778.2 张 蒲，侯筱魁，王以友，等.应力保护影响骨外固定应用的实验研究.中华骨科杂志，1996，16（10）：631.3 贺西京，李吾成，陈伯伦，等.外固定器治疗中针道感染及其防治.中华骨科杂志，1996，16（10）：630.
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