关键词肩关节半脱位
摘要目的观察综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的治疗效果。方法采用综合康复措施治疗60例脑卒中后肩关节半脱位患者，治疗方法包括正确体位摆放、主动和被动运动、半导体激光照射治疗、低频治疗、熏蒸、肩吊带及药物治疗等。治疗时间为4周。治疗前、后采用Fugl-Meyer量表和目测类比评分法对患肩关节的活动功能、患侧上肢运动功能和疼痛进行评定。结果60例患者经过为期4周的综合康复治疗后，其病情均有明显改善，显效38例，有效19例，无效3例。治疗后患侧肩关节活动功能、疼痛和患侧上肢运动功能均较治疗前有明显改善。结论综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者具有良好疗效。
关键词肩关节半脱位；康复治疗；结果评价
AbstractObjectiveTostudytheeffectsofintegratedrehabilitationtreatmentonpatientswithglenohumeralsubluxationafterstroke.MethodsSixtypatientswithglenohumeralsubluxationafterstrokeweretreatedwithintegratedrehabilitation`intervention.Thetreatmentmethodsincludedproperposition，activeandpassivemovement，semiconductorlasertherapy，lowfrequencyelectrotherapy，steamer，shouldersuspendersandmedicine，etal.Thetherapeuticcoursewasfor4weeks.Themotorfunctionofshoulderandupperlimb，thedegreeofpainwereassessedwithFugl-MeyerandVisualAnalogueScale.ResultsAftertherapy，thestateofillnesswereamelioratedsignificantly，thesuperioreffectiveratewas63.33%，andeffectiveratewas31.67%，failedratewas5%.Themotorfunctionofshoulderandupperlimb，thedegreeofpainwereimprovedmarkedly.ConclusionIntegratedrehabilitationtreatmenthaspreferableeffectsonglenohumeralsubluxationafterstroke.
Keywordsglenohumeralsubluxation;rehabilitation;outcomeassessment
肩关节半脱位是脑卒中后常见的并发症之一［1］。其发生率在患侧上肢弛缓性麻痹时为60%~80%，在本院收治的患者中也高达75%左右。临床表现主要是肩关节活动受限，非凡是上举时可有疼痛。好发于BrunnstromⅡ~Ⅲ期肌张力弛缓阶段，因此多数出现在卒中发病后3个月之内，一旦发生将严重影响患肢的功能恢复，应及时做康复治疗。我院自2003年10月以来，采用综合康复手段对60例脑卒中后伴肩关节半脱位的患者进行治疗，取得了较好的临床疗效。现告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2003年10月~2006年1月在我院康复科住院的脑卒中患者共60例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［2］，并经头颅CT或MRI明确诊断。患者的临床表现均符合肩关节半脱位的诊断标准，并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、胆囊炎、颈椎病等引起。本组患者中男42例，女18例；年龄38~77岁，平均62.5岁；脑梗死48例，脑出血12例。
1.2治疗方法入选患者除了常规进行运动练习、作业练习、言语练习、针灸、物理因子［3］治疗等常规康复治疗外，由于本组患者均存在肩关节半脱位，所以我们在上述治疗的基础上，还给予针对性的综合康复治疗，具体方法包括以下7个方面。
1.2.1正确体位摆放正确体位能有效防止患者肩关节损伤，患者坐位时上肢要置于膝上或桌上，并可在轮椅上置一桌板或枕头，防止患者的手悬垂。卧位时患者肩关节后垫一枕头；另起坐时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部［4］。
1.2.2主、被动运动为使肩胛骨向下、向后回旋的全部肌肉的张力过高得到抑制，可让病人抬举上肢从鼻侧方向向上、向前；为使移位的肩胛骨向中线靠近，可让患者向患侧翻身；为纠正肩胛骨向前突出，可让病人使健侧的肩向后方回旋；为使昼夜维持肩关节正确位置，当病人坐位时，应让患肢肘部放置在桌上或轮椅的扶手上。不活动时上肢采用双侧活动时手的抗痉挛模式放在桌上，并常用健手帮助病手做上抬的活动。经常进行用健侧手协助患肢上举的活动，让患者患侧上肢肘关节伸直，腕关节背屈；卧位时患手放在坐位臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，以反射性地刺激稳定肌群，此时，PT师应协助病人保持肩关节正确位置。其次是要把病人患侧肘伸直，同时用另一手在病人腋下把患侧上肢肱骨向上托起，然后PT师把患肢伸直、上举，同时沿上肢长轴通过病人患肢手掌反复施加压力；PT师尚可用手掌按摩病人患肢上肢，由近端向远端，这些手法均可刺激岗上肌、三头肌及肱三头肌的张力及活动［5］。在不损伤关节及其四周组织条件下，以不引起疼痛为原则，充分保持肩关节正常范围的关节活动。
1.2.3半导体激光照射治疗肩关节半脱位伴有疼痛的患者，半导体激光探头放在患者肩部疼痛点，功率为200~300mW，治疗时间8min，每日1次，共治疗20次［6］。
1.2.4低频治疗［7］为刺激稳定肩关节的肌群，选用15~150Hz频率，以病人能耐受为度，电极为方形（107mm×62mm），并置放在患肩的岗上肌、三角肌，治疗时间20min，每日1次，共治疗20次。
1.2.5熏蒸治疗为缓解肩关节半脱位患者肩部的疼痛，我们还采用熏蒸疗法，先煎熏蒸药，待汽舱预热２０min后，患者入舱。熏蒸温度40℃~45℃，时间为３０min，每日1次，１０次为1个疗程。共治疗20次。
1.2.6肩吊带如已出现不全脱位，在转移和活动其他部分时，只好用吊带支托保护。肩吊带有好几种类型［2］：Bobath型、普通型、Breuer-kauper型。我院依据每个病人具体情况，由治疗师为病人定做肩托，起到保护肩关节的作用。
1.2.7药物治疗口服药主要选用非甾体类抗炎药，外用药选用扶他林乳剂，具体治疗根据患者的具体情况酌情选用。
1.3疗效标准及评定方法肩关节半脱位疗效评定标准，显效：疼痛消失，肩关节功能无明显受限；有效：疼痛基本缓解，肩关节活动轻度受限；无效：患者症状、体征无明显改善，肩关节活动明显受限。采用Fugl-Meyer法评定肩关节活动功能。选用目测类比评分法对疼痛进行评估，设定线段长度为10cm，以mm为最小单位标出刻度，让患者根据自己的疼痛程度用笔段上划上相应的点，以反映其疼痛程度。
1.4统计学方法研究所得数据以均数±标准差表示，治疗前、后患侧肩关节活动功能、肩关节疼痛、患侧上肢的运动功能等均采用t检验进行统计学比较，P0.05为差异具有显著性。
2结果本研究中60例患者经过为期4周的综合康复治疗后，其病情较治疗前均有显著改善，其中显效38例，有效19例，无效3例；患者治疗后肩关节的活动功能、患侧上肢的运动功能均较治疗前有明显改善，肩关节疼痛较治疗前明显降低。具体数据详见表1。
表160例肩关节半脱位患者治疗前、后疗效比较
肩关节半脱位发生气制在于弛缓性麻痹时，肩关节四周的肌肉张力低下、肌力下降及肌肉反射消失，对肩关节的牵拉机制丧失，由于患侧上肢负重使肩关节四周的软组织伸展，使肱骨头由肩关节盂中半脱位而出。在肩关节半脱位的诊断方面，过去一方面由于缺乏统一的标准，另一方面由于X线投照的常规体位不适合于此类患者，因而诊出率比实际低。我院采用1994年中国康复研究中心提出的肩关节半脱位的评定标准［1］，该标准的投照方法有如下优点：①避免伸肌紧张。由于伸肌紧张可以使肩峰与肱骨头间隙变小，故易掩盖半脱位的表现，为避免在仰卧位时由于紧张性迷路反射引起伸肌紧张和在站位时，由于抗重力作用而引起伸肌紧张，投照时取坐位；②避免脑卒中患者难以采取自然的上肢外展、旋后的投照体位。偏瘫侧上肢常采取肩内收、内旋、肘屈曲、前臂旋前的模式，故正常投照时要求的伸肘、外展肩、前臂旋后的模式常与脑卒中患者的上肢病态模式相反，因而易引起肌紧张而掩盖了肩峰与肱骨头的变化。故应改用双上肢自然下垂，前臂旋前，掌心朝向体侧的使脑卒中患者易于接受和保持肌肉放松的体位。投照方法：坐位及上肢的摆放如上述，X线管的中心高度与锁骨外端的上缘一致，中线与肱骨头中线相符，球管向足侧倾斜15°，距离为1m。诊断标准：①肩峰下可触及凹陷；②两侧肩正位片上病侧肩峰与肱骨头间隙14mm，或病侧与健侧相比，病侧的间隙比健侧大10mm。
对于肩关节半脱位，预防重于治疗［2］。原因是正确的康复措施可以避免此症发生，另一方面如一旦发生，常影响患者的康复。预防措施包括：采用正确的姿势。必须按前面所说的要求采取正确的姿势。尤其坐时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部。进行肩和上肢的正确被动活动。方法如前所述。一旦出现半脱位后，治疗的目的应针对3个方面：①通过修正肩胛骨和肱盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制；②刺激和激活肩四周的稳定肌；③在不损伤关节及其四周的结构的情况下保持充分的无痛的ROM。
我们在临床实践中发现，综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者有较好疗效，其治疗手段包括正确体位摆放，主、被动运动，半导体激光照射治疗，低频治疗，熏蒸治疗，肩吊带，药物治疗等。其中正确体位摆放能有效防止肩关节受累，尤其须注重肩胛骨的位置；建议患者使用肩托，能更好地保护肩关节，并起到支托作用。主、被动运动在肩关节半脱位的治疗中也具有重要意义，在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对功能恢复具有显著促进作用。在主、被动运动中［8］，应避免各类能引起患者疼痛的活动及体位。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流。另外，半导体激光照射治疗［4，9］、熏蒸治疗对缓解肩关节半脱位患者的疼痛起到了良好的作用，疼痛减轻后可相对增加运动治疗的时间。低频治疗主要是刺激肩关节四周的肌肉，起到稳定肩关节的作用。临床实践证实，综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位具有良好的疗效。
综上所述，针对脑卒中后肩关节半脱位的治疗应重在预防，应尽量避免各类可导致本病出现的有害因素的产生，其中保持正确体位、合理的患肢功能练习是预防和治疗本病的基本治疗措施。临床实践表明，肩关节半脱位的疗效以综合康复手段为佳，值得临床推广和应用。
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