文章内容：72￡6）-=）角研张声?讲座?2一《中国农村医学》1998年第鲞里/尸\,口7骨,关节结核专题讲座第7讲肩关节结核/,,2林羽101149北京市结核病胸部肿瘤研究所肩关节结核发病较少我所4826倒骨,关节结核中,肩关节结核29倒,占上肢三大关节结核的第2位.本病男性略多于女性,左右侧无明显差异,但双恻同时发病者十分少见.本病发病多为成年人,尤以青壮年最为多见,儿童发病则甚少,本所29倒肩关节结核中15岁以下儿童仅1倒（14岁）.占31病理肩关节结核发病率低与上肢负重较轻,肩关节周围有较多肌肉覆盖以及有丰富的血液供应有关.肩关节结核与全身其他部位结核一样,可分为单纯骨结核,单纯滑膜结核和全关节结核三种.通常所见单纯骨结核多于单纯滑膜结核,而住院病人则大多为全关节结核,这与早期症状较轻,就诊较晚有关肩关节单纯滑膜结核的临床经过和结局通常较单纯骨结核好.单纯滑膜结核的滑膜呈充血和膜样结核肉芽增生,渗出,较少形成较大脓肿和破溃形成瘘管.经治疗大部分关节的形态与功能可恢复,在某些情况下少数病倒也可转变为全关节结核;而单纯骨结棱病理变化则较严重.此病大多从肱骨头开始,病变为高破坏性肉芽性骨疡,在局部骨质呈进行性破坏和大量冉芽生成,骨质破坏缺损,软骨被侵蚀剥脱,病变迅速波及整个关节,关节内充满增生的结棱性肉芽组织,渗出物,干酪坏死物及脓液等.关节外局部软组织肿胀,脓肿破溃形成痿管.也有一部分病倒困肩关节周围肌肉丰富,局部血运好,病变容易嗳收,临床渗出及肿胀不明显,而以关节周围肌肉萎缩为其主要表现,临床称之为"干性骨疡.而临床住院病人中"干性骨疡"较少,因此类病人多无需手术,而大多在门诊治疗之故肩关节结核固关节周围肌南长期废用而多萎缩,少数病人久之可致脓骨头半脱位和脱位.儿童则可固肱骨上端骨骺破坏而影响肱骨生长发育,造成日后上肢短缩2临床症状与体征肩关节结核如无合并症通常全身症状较轻,仅有肩部不适,乏力,不愿活动,同时结核中毒症状亦不甚明显.随着病变的进展局部症状渐次明显,主要表现在疼痛,功能障碍,肌萎缩及脓肿,痿管的发生等方面.①疼痛:是出现最早的症状,开始仅表现为劳累及活动时的酸痛,休患则消失.单纯型骨结核的痛点常局限在骨病灶处,而滑膜型结核和全关节结核则为关节周围弥散性疼痛,往往没有局限性痛点.单纯骨结核韧时疼痛多在肩关节前内侧或关节周围,以后渐靳固定在结节间沟,舷骨大结节及肱骨上千骺端.疼痛反复发作并伴明显局限性叩压痛,有时疼痛可沿臂丛神经向肘部,手和肩胛部及腋部放靛赢关节结核避常疼痛不甚重,但当脓肿,瘘管有急性感染时,可出现剧烈疼痛,高热,局部红肿等症状.②功能障碍:患肢无力是早期功能障碍的主要体征之一.这种患肢无力是反射性的,因为当肌肉收缩弓『起关节活动时,对病变关节产生压力引起疼痛,使肌肉反射性地放弃用力,造成患肢无力的感觉.随病变进展出现关节外展,外旋障碍,如梳头及背部搔痒等的不便,以后逐渐出现后伸及前屈受限,穿衣,脱衣不便.随着病变进一步进展疼痛增强,肌冉反应性痉挛使关节处于强迫体位.如上臂紧贴胸壁,手不能上举摸贴面部.③肌萎缩:肩关节外形上最早的改变即是肩部肌南的萎缩,首先三角肌的中央束萎缩特别明显.开始肌肉萎缩时是废用性的（关节因疼痛不敢活动所致）,以后病变向关节周围波及,则进而成为病理性改变,肌纤维变性萎缩,肌萎缩由三角肌开始逐渐波及关节周围诸肌,如肩胛肌等.④脓舯及瘘管形成;肩关节结核晚期病变由关节蔓延至关节周围软组织,燕节周围肿胀并形成脓肿和痿管,局部皮肤变得苍白发亮并伴有明显的静脉曲张.因此有人也把肩关节结核称为白肿.肩关节结核脓肿常出现在三角肌止点处和脏二头肌间沟水平,有时脓液还可沿肩胛下肌扩散达腋窝后壁,少数情况下脓肿还可向冈上,下窝及肘部流注.脓肿和痿管初始多为单发,随着病程延长和混合感染时急性炎症的扩散,才在肩关节周围形成多个《中国农村医学》998年第26卷第6期瘘管.随着瘘管的形成脓性分泌物排出,全部炎症体征逐渐减轻消退.病变逐渐静止.线表现:单纯型滑膜结棱线无典型征象,仅表现为弥散性骨质疏松及关节囊肿胀.单纯型骨结棱可见肩胛盂,肱骨头,大结节等骨质破坏.中心型呈多囊性改变,并可有死骨形成,边缘型则溶骨性破坏及骨质缺损为主,病程较长时骨质破坏区边缘可有轻度骨密度增高改变.关节间隙之改变在病变早期可见增宽.目关节内积液所致,以后髓着病变进展关节软骨破坏间隙逐渐变窄,最后关节间隙消失,关节发生纤维性或骨性强直.肱骨头破坏严重甚至消失,有时还可发生肱骨头向下脱位或半脱位.3诊断与鉴别诊断肩关节结核早期因垒身及局部症状轻微隐匿,线检查无典型征象显示,因而诊断较困难.临床上常把单关节慢性疼痛,病程长,病变进展慢,线显示单纯性骨破坏视为早期肩关节结核的一个特点,可疑者可行或检查,通过骨关节,滑膜及关节周围软组织影像变化可对早期结核病变及脓肿的诊断有所帮助.确诊仍需通过关节穿刺细菌培养和活检证实.晚期出现脓肿或瘘管诊断多无困难.肩关节结核早期常需与下列疾患作鉴别.3.1肩关节周围炎好发于50岁以上患者.常有扭伤史,女性较多见,疼痛与关节活动障碍逐渐加重.线显示骨质疏松而无骨质破坏.局部封闭殛主动渐进性功能锻炼可增加关节功能,减轻关节的疼痛.3+2类风湿性关节炎女性多于男性,一般不单独侵犯一侧肩关节,常对称性累及全身多个关节,常手（足）指（趾）间关节开始.除关节有病理性改变外还可涉及心,肺,脾脏及血管,淋巴,浆膜等脏器.类凤湿因子（）阳性率为7～00.3.3急性化脓性肩关节炎发病急骤,常-有其他化脓性感染病灶存在,全身中毒症状和局部炎症明显,高热,疼痛,自细胞显着增高,迅速形成脓肿并破溃形成瘘管.脓及血细菌培养多有常见细菌生长.3.4夏科关节瘸多见于脊髓空洞疾患,燕节肿胀明显.线显示骨质破坏严重但疼痛及关节功能障碍却不明显.神经系统检查常可发现感觉异常,痛温觉消失4治疗4.1保守治疗由于肩部肌肉丰富,血运好,多数患者经过较长时间的保守治疗可获得治愈,特别是对于儿童和单纯滑膜结核应考虑采取保守治疗.
A:
A:
