老年急性胆囊炎

老年急性胆囊炎【基本外科讨论版】与一般胆囊炎相比，急性非结石性胆囊炎有何特点？
　　急性胆囊炎是老年常见的急腹症。随着老年人口比例的增加和生活方式的变化，老年急性胆囊炎、胆石症的发病率不断增长。
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病理特点


　　为什么老年急性胆囊炎、胆石症的发病率会不断增长？因为老年人有其不同于年轻人的病理特点。
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1．老年人因胃酸相对低，易发生胆道上行性感染；胆管壁弹性降低使胆汁容易淤滞，易患急性胆道感染和胆石症摘自：医学教育网www.med66.com。

2．胆囊结石阻塞胆囊管、损伤胆囊黏膜，并发生细菌感染是基本病因。但老年人无结石性胆囊炎约占5%-10%，发生率明显高于中青年。
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3．老年人动脉硬化，炎症严重时易引起血管栓赛，使胆囊缺血更为明显，以至胆囊壁发生坏疽，形成急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁易穿孔，形成胆汁性腹膜炎，或穿孔于临近脏器，形成内瘘，甚至感染性休克。


临床特点


临床特点可概括为“晚”、“快”、“慢”、“并”。具体来说，有哪些特点呢？


1．老年人机体处于衰退状态，对疾病反应能力低下，对痛觉反应迟钝，重要脏器的机能储备及代偿力降低，在胆道疾病发作时不能及时发现，病理变化与临床表现不符合，就诊时间一般较晚，误诊率高，重症发生率较高。

2．病情变化快，易发生胆囊坏疽、穿孔。

3．炎症消退慢，易形成胆囊积脓。

4．同时伴有多种内科疾病，其中以心脑血管系统占首位，常见者有冠心病、高血压、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死等。并存高血压、心脏病患者，平时症状轻微，但在麻醉及术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时对感染难以控制，术后易产生伤口感染、裂开等并发症；脑梗死使患者活动及大小便障碍，加重护理负担。有些病人同时有2种以上伴随病，伴随病越多，病情越复杂，处理更加困难。

诊断与鉴别诊断

　　老年人既往有胆囊炎胆石症病史，突发右上腹痛并向右肩背放射，伴恶心、呕吐，血白细胞升高，右上腹压痛、肌紧张、扪及肿大胆囊，结合B超检查结果可做出诊断，但需与下列急腹症鉴别：

1．胃十二指肠溃疡穿孔：常有消化性溃疡史。上腹痛突然发作，呈刀割样持续性疼痛，全腹痛、肌紧张，有压痛反跳痛。B超检查可看到腹腔积液，X线检查可见膈下游离气体。

2．急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛，右下腹有局限性压痛、反跳痛。高位阑尾炎症状可与急性胆囊炎混淆。但急性胆囊炎多涉及背部和右肩，莫菲氏征阳性。B超可发现胆囊异常。

3．急性胰腺炎：以胆源性多见。中上、左上腹部疼痛，可伴休克。查血尿淀粉酶、脂肪酶、B超、CT有助诊断。

4．其他疾病：不典型心绞痛、右侧肺炎症状可与急性胆囊炎混淆。老年急腹症患者应常规查心电图和胸片。

治疗

　　不要害怕为老年人做手术，手术往往可以解决大问题。

　　老年急性胆囊炎应详细询问病史、全面体检、注意发现有无内科疾病，全面估计各个脏器的功能，既要考虑胆囊病变，又要顾及全身状况和并存疾病。诊断确立后，以手术治疗优于非手术治疗，而择期手术预后更好。但应考虑老年人的特点，以积极稳妥为原则。

（一）非手术治疗

1．病情较重者应禁食、禁水，并行胃肠减压。对伴有呼吸道感染者，根据病情可考虑缩短胃管留置时间，以免引起或加重肺部感染。
2．对症处理：诊断明确伴明显胆绞痛者，给予解痉药或加用杜冷丁等缓解疼痛。
3．抗生素：老年胆道感染多为厌氧菌和需氧菌混合感染，应选择高效广谱抗生素与抗厌氧菌药物并用。
4．注意纠正水、电解质平衡紊乱。

（二）手术治疗

　　对老年急性胆囊炎患者有手术条件者应争取早期手术，对于一部分患者应在积极抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱的同时争取手术治疗，因为有些患者保守治疗常会失败或加重病情，甚至使其发展到一定程度不及时手术就难以逆转。

1．术前准备

　　术前应作好准备，积极创造手术条件。高血压患者应将血压控制在172/90mmHg（23/12kPa）左右；冠心病患者应予扩冠，钙通道阻滞剂治疗；糖尿病患者应控制血糖在10.0mmol/L以下；伴发呼吸系统疾病应予化痰防治感染。此外，应常规应用维生素K改善凝血功能，并加强护肝治疗；应予强有力抗炎对症治疗；如条件允许，术前应灌肠，对术后胃肠功能恢复极为有利。在胆道检查中，先采用B超，不能明确时及时行CT检查。在得到定位和病因诊断后，认真考虑手术的适应证及术中术后可能发生的并发症。年龄本身并不是手术的禁忌证，问题是如何去克服老年病人机体及疾病的不利因素，创造条件去施行适宜和能耐受的手术。

2．手术治疗

　　老年病人的手术原则是简单有效。危重患者不一定强行胆囊切除术，可选择胆囊造口或胆囊部分切除术。手术时机以尽早为好，最好在48小时以内手术。麻醉以选择气管插管全麻较为满意，同时应加强术中心电监护。

（1）胆囊切除术：适合大多数老年急性胆囊炎患者，为急性胆囊炎彻底治疗方法。正常情况下，患者一般状况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术。如有胆总管探查指征，必须同时行胆总管探查。

（2）胆囊造口术：适用于病情危重，全身情况较差，估计不能耐受麻醉与胆囊切除术；胆囊炎症粘连严重，解剖关系不清；基层医院无胆囊切除把握时。手术吸尽胆囊内容、清除结石，胆囊内置蕈状引流管。文献报告高疑患者急诊胆囊切除无论并发症和死亡率均高于择期手术。所以这种操作方便、创伤小的术式，能充分引流，减少并发症，为二次手术创造了条件。

（3）胆囊部分切除术：适用于胆囊病变重而切除又有困难者。肝床部分胆囊壁可不切除，刮除或电灼破坏黏膜。另一较少采用手术方式是结扎胆囊管，切开胆囊底部取出结石，破坏胆囊黏膜，胆囊内放置引流管，逐渐拔除。

3．术后处理

　　术后常规心电监测，尤其是冠心病患者，必要时请内科医师协助处理；糖尿病患者应定期3－4小时监测血糖，适当应用胰岛素，使血糖维持在7.8mmol/L以下，预防其可能发生的并发症。加用腹带保护腹部切口。继续抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能，鼓励病人早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，积极防治并发症和处理伴发疾病。

急性非结石性胆囊炎（AAC）

　　急性非结石性胆囊炎是临床十分凶险的急腹症，一般发生在手术、创伤、休克等应激状态下。但患有严重基础疾病的老年人也常见发生，且有逐渐增多趋势。

（一）临床特点

1．相关伴发病多：目前研究表明，是AAC发病机制中的主要因素。胆囊缺血是AAC发病机制中的主要因素。胆囊缺血可使其黏膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发性感染，导致AAC恶化。
2．胆囊病变重、并发症多：许多学者观察到，在老年AAC患者，胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症发生率与病死率均较青壮年ACC患者明显增高。

（二）诊断

　　由于本病呈暴发经过，因此早期诊断是提高疗效的重要前提。AAC的诊断首先需要临床上有高度警惕，充分认识AAC的临床特点。除详细询问病史及体检外，B超检查是简易有效的诊断方法。

（三）治疗

非手术治疗往往不能奏效，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施。

　　但手术时机的选择十分重要。Johnson、杨文奇等及张建新等均发现病程超过48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。因此，争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。

　　手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。手术中应常规给氧及心电监护，尽量维持血压在正常范围。术后除针对胆囊切除的医护外，还应对原有并存疾病与并发症进行有效的监护，同时应加强支持与抗感染治疗。
　　总结
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