患者,女,30岁,农民,因车祸伤后头痛、头晕、颈枕不适1h,昏迷10min,无四肢麻痹、运动障碍入院。体查:颈椎无畸形,无抵抗,颈部活动轻度受限,尤以摆动时明显,四肢肌力、肌张力正常,全身皮肤感觉正常。辅助检查:颈椎正侧位片示各颈椎椎骨形态完整,排列整齐,椎间隙无狭窄;CT未见颅内有创伤性改变。诊断:脑震荡,颈部皮肤软组织挫伤。住院1周出院,间中因颈部疼痛,活动受限多次在门诊复诊,伤后1个月颈椎CT示颈椎前后弓及右侧块粉碎性骨质断裂伴寰齿关节半脱位,拟收入院行Halo氏架固定治疗,患者要求到上级医院治疗。
寰椎骨折（Jefferson骨折）在临床上是比较少见的上颈椎损伤,其发生率仅占整个颈椎损伤的2%~4%,损伤后多不合并严重的脊髓神经症状,缺乏特征性表现,常常不引起重视,较易漏诊。因其存在潜在危险,若不及时诊治,轻者可能产生不完全性截瘫,重者造成四肢完全性瘫痪,甚至死亡。本例明确诊断时间在受伤后1个月,其经验教训值得注意。
寰椎的解剖结构比较特殊,其矢状径及横径比其他椎体的大,两侧块与前后弓相连处相对薄弱,当受到暴力作用时,其骨折块常呈离心性分离,其内径进一步增加,对颈髓损伤的机会就减少,因此早期症状不典型极易漏诊。我们认为其漏诊原因有以下几方面:①患者的神经症状体征轻而忽视对颈椎的仔细检查。因为寰椎骨折后该处椎管矢状径常增大,有一定的安全范围,而当患者表现为颈痛,斜颈,颈部活动受限等症状体征而X线检查不能确诊时,易误诊为颈部皮肤软组织挫伤。②对该病损伤机制认识不足。暴力直接或通过头颅间接作用于寰椎两侧块上关节面,而枢椎的反作用力于两侧块下关节面,使寰椎介于两个外力之间,就极易导致寰椎两侧块与前后弓相连处骨折,而对于头颅外伤患者,医生往往只满足于对头颅的诊断。③仅依赖X线检查易漏诊。常规的前后位和侧位X线片因阴影重叠,不易发现寰椎骨折;开口位当骨折无移位或因患者为强迫的前倾位时拍摄张口位难度大,也很难显示寰椎骨折的情况,故难以诊断。本例患者前后共行4次颈椎正侧位片,而未做张口位检查,未能早期正确诊断,其经验教训值得注意。④伴有其他部位损伤时易漏诊。因此时医生的注意力常集中于其他部位损伤,尤当患者神志不清时,更易忽视潜在的寰椎骨折。
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