【浙二学术周】吴浩波医生讲授
专家简介
吴浩波，浙江大学医学院附属第二医院骨科男，30岁，医学硕士学位，骨外科专业，主治医师。毕业于浙江大学医学院，研究方向为关节外科，计算机辅助医学专业，长期从事计算机辅助技术在骨科领域的应用研究。一直在浙江大学医学院附属第二医院骨科工作，熟悉关节外科疾病的临床进展和新技术，熟悉关节镜和人工关节置换的临床技术并具一定经验。
正确认识急慢性关节炎和关节疼痛
关节部位疼痛是一种常见的临床症状，原因很多，引发关节疼痛的疾病种类也非常多，对于每一个人而言，掌握和认识部分的关节疼痛的原因对自身的保健或者选择就医都非常有帮助。因此，本内容简单列举一些临床常见关节疼痛和关节炎。
人体关节结构有多种分类，按运动能力分可以分为微动关节，如掌骨间的关节，主要功能不在于提供运动，另一类就是运动关节，如四肢大关节，髋，膝，肩，肘等均是。运动关节多为滑膜关节，内部结构复杂，构造精密，任何一部件的损伤或者功能改变均可导致关节功能异常从而引发关节疼痛，但根据关节以及关节周围组织结构对关节功能的重要性而言可以将一些引起关节疼痛疾病的预后做一个大致的判断。关节内软骨是关节承重的基础结构，而且关节软骨的营养来自关节滑液，本身没有血液供应，修复能力很差，因此，临床上导致关节软骨损害的疾病如果没有得到很好的控制和治疗，最后可以导致关节功能的完全丧失而严重影响人的生活质量，这类的疾病必须引起重视，但不幸的是这类疾病的发病率以骨关节炎为首，是相当高的，还包括类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等。
一旦得了关节疼痛，也不用特别紧张，需要认真搞清楚几个问题：1、疼痛来源于关节外部还是关节内部？2、疼痛是急性疼痛还是慢性疼痛？3、疼痛是单关节还是多关节？4、有没有外伤史或者过度劳累等情况？
外伤是关节疼痛的最常见原因，包括关节扭伤，严重者可导致关节内部结构性损伤，如膝关节的半月板损伤，韧带损伤，这类损伤往往有一个明确的外伤史，同时有一次明确的急性疼痛史，由于受伤方式可以多样，疼痛的表现也可以多样，这类的疼痛往往由于就医的及时可以得到良好的治疗，消除外伤的原因或者恢复损伤结构后疼痛往往可以缓解。
关节内或关节周围肿瘤造成的关节疼痛也不能被忽视，但这往往需要医生在患者就诊时需要考虑到这些问题和这些疾病。关节内肿瘤的发病率并不是很高，因此，作为一名正常健康人一旦有关节疼痛就怀疑自己疼痛部位有肿瘤生长也是没有必要的，对于排除肿瘤性病变，患者只要前往医院做一些简单的检查就可以明确，因此不要一旦有关节疼痛就联想到自己得了癌症。
目前，临床上最常见的关节疼痛的原因主要是各种各样的关节炎，有一些在诊断上对于医生而言也非常困难，治疗起来也并不容易，因此需要患者和医生间的良好沟通和配合。
首先，关节外疼痛是一组关节周围结构的损伤或者病变，包括滑囊炎，肌腱炎，腱鞘炎等等，这组疾病并不损害关节内部的结构，因此疼痛虽然位于关节临近或关节部位，但疼痛往往不剧烈，疼痛部位明确，局限，疼痛的来源感觉浅表，有明确的压痛点，对关节活动能力的限制有限，这一类疾病处理起来也不复杂，可以通过物理治疗，局部药物治疗以及封闭治疗三阶梯式治疗手段大多能达到满意的效果。
其次，对急性关节痛必须引起足够的重视，能引起急性疼痛的疾病（外伤除外）有化脓性关节炎，痛风性关节炎，反应性关节炎，药物性关节炎等几种。其中，化脓性关节炎是细菌引发的关节组织感染，出现发热、发冷、寒战，单个大关节或多个剧痛、关节肿胀、红、热、活动障碍，以金黄色葡萄球菌性关节炎最常见。可查血常规，关节腔穿刺涂片染色或细菌培养找致病菌。有时金黄色葡萄球菌败血症引起关节剧烈疼痛而不引起化脓性关节炎表现，这是由于葡萄球菌毒素引起，称为感染中毒性关节炎，是全身中毒症状的一部分。痛风性关节炎是血尿酸过高导致尿酸盐结晶沉积于关节内组织导致。好发于中年以上的男性，有食肉过多、营养过盛史，因某种诱因而发病如饮酒、暴食、感染、外伤、情绪激动或手术等。表现关节剧痛以拇趾（拇指）与跖趾关节肿痛最常见，有反复发作的特点，第一次发作常在夜间发生，反复发作可以导致关节功能障碍。反应性关节炎属于血清阴性脊柱关节病的一种，但可以急性起病反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变。已知风湿热与A组溶血性链球菌感染有关，Reiter综合征常继发于志贺痢疾杆菌感染后，近年发现，沙门氏菌、衣原体、细菌或病毒感染所致的肠道或泌尿生殖系统病变均可引发反应性关节炎。表现典型的反应性关节炎常发生于泌尿生殖系或胃肠道感染后2~4周，男性较女性多见，主要为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节，上肢关节亦可受累，表现为红、肿、热、痛，并有压痛及关节的主动和被动运动时疼痛。同时常累及肌腱、韧带或筋膜以及跟腱附着于跟骨的部位，引起足跟痛,足跟痛是本病最常见而突出的表现之一。大约50%患者可以出现下背痛及臀部疼痛，可能是脊柱关节或骶髂关节受累所致。常见的关节外表现可以帮助诊断，如男性尿道炎、女性宫颈炎、旋涡状龟头炎、口腔溃疡、主动脉炎及发热等。
临床上，近90%的关节疼痛都是慢性表现，因此，慢性关节痛更加是需要进行科普健康教育以及重视，美国1992年统计数据慢性关节疼痛造成的经济损失和就医支出高达650亿美元。慢性关节疼痛主要临床上主要包括类风湿性关节炎，骨关节炎，以及以强直性脊柱炎为代表的一组疾病，统称为血清阴性脊柱关节病。美国1999年统计骨关节炎患者有2000万，类风湿性关节炎患者有130万，数量相当庞大。这一组慢性关节疼痛的疾病往往以破坏关节内主要成分，如关节软骨为主要病理表现，因此往往发展到终末性可以使关节功能完全丧失而需要进行关节置换，治疗费用也比较昂贵。
类风湿性关节炎往往缓慢起病，对称性中小关节梭形肿胀、疼痛、畸形，伴有晨僵现象，肌肉萎缩、贫血、消瘦。可查血沉、类风湿因子、X线检查可表现为早期关节周围软组织肿胀，关节附近可有轻度骨质疏松；稍晚期关节面不规则和关节间隙变窄、关节边缘有骨质破坏；晚期关节半脱位或骨性强直。同时作为一个自身免疫性疾病，类风湿性关节炎还对全身各个器官造成破坏，包括眼球，肾脏，肺部，皮肤等等，因此也不能完全忽略类风湿性关节炎的关节外表现。
血清阴性脊柱关节病包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱关节、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现。血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎等。脊柱关节病的共同特征是：1、大部分患者血清类风湿因子阴性；2、无类风湿皮下结节；3、脊柱痛或非对称性、以下肢关节为主的关节炎；4、X线片显示的骶骼关节炎；5、各种脊柱关节病关节外表现为：银屑样皮疹或指甲改变、眼炎、口腔、肠道或生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、坏死性脓皮病和血栓性静脉炎；6、特征性病理变化主要发生在肌腱末端韧带附着于骨的部位，即肌腱端炎，而不是关节滑膜的炎症；7、有家族聚集发病的倾向；8、与HLA-B27有一定的相关性，尤其是强直性脊柱炎和Reiter综合征。在这里有必要讲一下HLA-B27的问题，HLA-B27是经血清学测定的HLA-B位点的等位基因，是经典的HLA-位点编码。HLA-B27的阳性检测结构并不意味着一定地了强直性脊柱炎，HLA-B27本身不是必须具备的发病因素，也不能诱发任何一种脊柱关节病，也有一定数量的脊柱关节病患者为HLA-B27阴性。骨关节炎是临床最常见的关节炎，主要累及下肢负重的大关节，以软骨的慢性退变为主要病理特征。缓慢发病，表现为关节酸痛，关节痛最初只在夜间，关节活动用力时明显，休息后减轻但晚期静止时也可疼痛，轻度僵硬，活动渐进性障碍，很少关节肿胀，不发生关节强直，不发热，不贫血，血沉、抗“O”均正常。放射学检查是重要的诊断本病的依据，早期可以出现轻度的骨质增生，逐渐出现渐进性的关节间隙狭窄，骨质增生逐渐明显，晚期可出现关节间隙消失，软骨下骨硬化，甚至周围韧带钙化，完全丧失关节功能。
当然，引起关节疼痛的原因并不止于上述所述的几类疾病，还有血友病性关节炎，肩周炎，药物过敏性关节炎等等，但是所占的比重非常小。总之，通过上述的讲述，关节疼痛相关疾病是一种必须引起患者重视一类疾病，早期的明确诊断和科学的干预是延长关节寿命，获得良好功能的重要因素。
