骨与关节结核

骨与关节结核

一、实习要求：1、掌握骨与关节结核的临床表现。2、了解骨与关节结核的病理特点。3、掌握骨关节结核的治愈标准。4、掌握骨关节结核的手术指征。二、实习学时：2学时三、实习准备：脊柱结核患者2名，膝关节或髋关节结核患者1名，及其相应的病历、X线、CT和MRI图片、手术录像等。四、病史询问要点：1、患者生活和卫生状况、全身状况、病程，有无外伤史；2、主要临床表现是什么？3、有无夜间痛和静止痛；4、有无四肢神经受损症状。五、体检要点：1、发病部位有无压痛和叩击痛，关节活动度；2、体表有无包块、破溃、流脓、窦道；3、有无贫血、消瘦。六、步骤、讨论：1、同学询问病史和老师指导下体格检查，老师提供影像学图像（X片、CT或/和MRI）。2、学生报告病历摘要，提出诊断思维和初步诊断。3、诊断（1）早期诊断方法（MRI）。（2）实验室检查方法及意义。（3）根据冷脓肿流注方向判断病灶部位。4、治疗（1）规范化化疗方案。（2）支持治疗。（3）局部制动。（4）手术治疗（穿刺引流、切开排脓、病灶清除、脊柱稳定）。七、复习题1、脊柱结核冷脓肿流注方向2、脊柱结核合并截瘫的外科治疗进展？

骨与关节结核典型病例病例1DD张××，男，30岁，因胸背部疼痛1年余，加重1个月入院。病史摘要：患者1年前无明显诱因出现胸背部疼痛伴左季肋部放射痛，卧床休息后减轻，站立劳累后加重，有午后低热、盗汗，无明显咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，在当地医院诊断为骨质疏松，给予相应治疗（具体不详）效果欠佳。近1个月腰背痛加重，外院行胸椎MRI检查（见图1）示：胸6、7、8、9椎体破坏、楔形变，椎间隙变窄椎旁脓肿形成；X线示：左上肺有密度增高影，胸椎6、7、8、9椎体破坏，椎间隙变窄；诊断为胸椎结核，于当地结核防治中心，给予正规抗痨治疗2周。查体：自动体位，消瘦，慢性病面容。胸椎后凸畸形，颈椎、腰椎生理屈度存在，未见侧弯；腰椎活动度，前屈80°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈20°，侧屈时胸背部疼痛加重；颈椎活动度无异常；胸6-胸9棘突双侧有深压痛，伴左季肋区放射性疼痛；四肢肌肉无萎缩，神经体征检查（－）。辅助检查：胸椎MRI（2005-11-09，外院）：胸6、7、8、9椎体破坏、楔形变，椎间隙变窄，椎旁脓肿；胸部X线（2005-11-10）示：左上肺见密度增高影，考虑为陈旧性结核灶，胸6、7、8、9椎体破坏，椎间隙变窄。初步诊断：1、胸6-9椎体结核伴椎旁脓肿；2、左上肺结核。鉴别诊断：1、腰椎肿瘤：多见于老年人，疼痛为逐渐加重，X线片表现骨破坏累计椎弓根，而椎间隙正常，一般没有椎旁软组织块影。与患者情况不符。2、化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，紧张很快早期血培养可检出致病菌。与患者情况不符。3、嗜酸性肉芽肿：患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热及全身症状。入院诊疗摘要：1、胸椎X片、CT扫描。（见图2、3）；2、正规抗结核治疗（“四联”异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）2周。3、手术方式：全麻下行右侧前路经肋横突胸6-9椎体结核胸膜外病灶清除术，后路经椎弓根内固定术。4、术后2周拆线，佩戴支具出院。术后X线片和病例照片见图4、5。

图1术前胸椎MRI

图2术前胸椎正侧位X线片

图3术前胸椎三维CT

图4术后胸椎正侧位X片（T5、10经椎弓根内固定）

图5术后切除组织病理照片（HE染色）。见大片干酪样坏死，周边组织细胞增生，部分组织细胞演变为多角形，细胞核胶大，染色质淡，类似上皮细胞。周围可见郎罕氏巨细胞，淋巴细胞与纤维组织增生。可见不规则钙化与死骨组织。