骨关节炎
何耀华
上海交通大学附属第六人民医院骨科
副主任医师
专家门诊：周二全天
问：我妈妈今年66岁，她在上下楼梯时，腿会发软，若不赶紧用手抓住扶手，就会跪在地上。平时有膝关节疼痛，活动膝关节的时候，还会有响声。这是怎么回事？
何耀华：你母亲可能患了膝关节骨关节炎。该病多发于45岁以上的中老年人，女性多见。病变可在局部，亦可涉及到整个关节。膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍是其主要临床表现。患病关节可有持续性隐痛，活动时加剧，休息后好转；有时可出现急性疼痛发作，同时有关节僵硬，关节活动时有弹响声，久坐后关节僵硬加重，稍活动后好转；上下楼或自椅子上站起时困难，关节不稳感，有时活动关节，还可感觉到摩擦音。晚期可有膝关节肿胀，活动受限，严重影响患者的日常生活。
问：我今年65岁，前两天因膝盖痛去医院就诊，拍片发现膝关节有骨刺。请问，反复下蹲能磨掉骨刺吗？
何耀华：不少人以为，只要反复下蹲就能把膝关节的骨刺磨平，这其实是一种误区。骨关节炎的主要病理改变是关节软骨的进行性退变和继发性骨质增生，主要侵犯四肢关节和脊柱。膝关节骨关节炎是因为关节软骨本身退变、老化引起，一些不恰当的运动反而会加重关节磨损。反复下蹲会增加膝关节应力，加剧膝关节软骨的磨损，结果适得其反。
问：我妈妈有严重的膝关节骨关节炎，听说这种病会遗传，是吗？
何耀华：目前认为，骨关节炎的确存在遗传学因素。临床研究也发现，在原发性骨关节炎患者中，很多人存在家族遗传史，且女性骨关节炎的遗传易感性较男性高。
问：我母亲今年70岁，近几个月来膝关节疼痛难忍，有什么好办法可以治疗？
何耀华：一般而言，疼痛是膝关节病变最早发出的信息。如果疼痛较轻，可采取保守治疗，如适当休息，尽量减少关节负重，避免关节大幅度活动，上下楼梯应抓住扶手，行走时可用拐杖或手杖；肥胖者应减肥，以减轻关节负荷；使用护套保护病变关节，避免劳损和外伤，注意天气变化，避免受湿冷刺激等。在急性发作期，患者可采用口服消炎镇痛药、局部外用药物或关节腔内注射透明质酸钠等方法进行治疗。若保守治疗无效，膝关节已有轻、中度破坏者，宜考虑手术治疗。建议你母亲去当地大医院的骨科就诊，接受及时治疗。
问：我母亲70岁，有较严重的膝关节骨关节炎，平时生活中应注意些什么？
何耀华：膝关节骨关节炎是一种严重影响老年人生活质量的慢性病。为减轻症状、减少发作，患者在生活中应努力做到以下几点：①多吃富含蛋白质、钙、胶原蛋白和异黄酮的食物，如牛奶、豆制品等。②尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少下蹲、少提重物。③天气寒冷时，应注意膝关节的保暖。④佩戴硬质护膝以增加膝关节的稳定性。
问：我有膝关节骨关节炎，听说锻炼对恢复有好处，请问哪些锻炼方法比较恰当？
何耀华：膝关节骨关节炎患者在锻炼时，应避免下蹲、登楼、爬山等会增加关节负荷的运动，以免加剧关节软骨的磨损。仰卧抬腿（锻炼股四头肌）、脚后跟压床（锻炼大腿后方肌肉），以及游泳（加强下肢肌肉）等，都是较适宜的运动方式。
胆囊炎、胆石症
陈伟忠
第二军医大学附属长征医院消化内科
副主任医师
问：我三个月前因胆石症做了胆囊切除手术，最近又出现右上腹疼痛，这是怎么回事？
陈伟忠：确实有部分患者，尤其是女性患者，在胆囊切除术后再次出现右上腹疼痛。疼痛常位于上腹部或右上腹，并可向肩背部放射，同时伴恶心、呕吐。由于10%～15%的胆囊结石患者合并有肝内、外胆管结石，故首先考虑有无胆管结石。B超或磁共振胆道成像检查可帮助确诊。若排除胆管结石，则考虑胆总管下端括约肌运动功能障碍所致，亦可行相关检查以确诊。建议你去当地大医院的消化内科就诊，尽快查明腹痛原因。
问：上周，我们单位组织职工体检，我被发现有胆囊结石，可我一点感觉都没有，需要治疗吗？
陈伟忠：B超的广泛应用使大量无症状胆囊结石患者被检出，这类患者应当如何治疗已成为热点问题。从胆囊结石患者的自然病程看：凡有过发作者，90%以上将会再发；而在无症状胆囊结石患者中，60%～88%的人在20年内可无发作。综合各项因素，对无症状胆囊结石患者的治疗原则是不必急于手术，但必须定期复查。若在观察期间出现下列情况时，应切除胆囊：①出现胆囊结石的急、慢性并发症；②口服造影剂，胆囊不显影；③结石最大径≥2厘米；④合并胆囊息肉样病变，或B超发现胆囊壁有局限性增厚；⑤合并有糖尿病或冠心病者；⑥因其他疾病需行开腹手术时，可一并切除胆囊；⑦特殊情况需要切除者，如居住在交通不便的地区、出国等。
问：我去年被查出胆囊内有结石，因结石较小，暂未做手术。听人说，胆囊结石不及时处理会癌变，是这样吗？
陈伟忠：胆囊结石是否会癌变一直是患者比较关心的问题。从防癌角度考虑，国内外的多项研究均表明，含结石的胆囊发生胆囊癌的相对危险度确实有所增加。但据临床观察发现，在我国，手术切除的含结石胆囊中，仅1.8%合并胆囊癌；在长期随访的无症状胆囊结石患者中，死于胆囊癌的不到0.3%。因此，没有必要为了防癌而切除所有无症状的含结石胆囊。需要提醒的是，结石最大径>2厘米和3厘米者，发生胆囊癌的相对危险度分别是结石最大径<1厘米者的5倍和10倍。因此，若胆囊结石最大径>2厘米，无论有无症状，应尽早切除胆囊。
问：我妈妈的胆囊炎经常发作，想去做手术，听说腹腔镜下胆囊切除创伤小、安全性高，对吗?
陈伟忠：目前，治疗胆囊炎、胆石症最有效的方法是胆囊切除术。无论传统的开腹手术还是腹腔镜下胆囊切除术，都能获得满意的疗效。腹腔镜胆囊切除术创伤相对较小，术后恢复也快。需要注意的是，腹腔镜胆囊手术对医生的技术要求较高，并不是任何一家医院都有条件做，建议你母亲去当地大医院的微创外科接受治疗。
问：我爸爸有胆囊结石，是否可用体外冲击波碎石的方法排石？
陈伟忠：从理论上说，凡是有症状、胆囊有功能，直径在5～25毫米的单颗结石或直径在5～15毫米的2～3颗结石，可考虑体外冲击波碎石。不过，目前该方法已很少使用。因为据统计，碎石后3个月，胆囊结石的消失率仅为20%左右，6个月为50%左右；碎石后18个月，结石的复发率约为16%，两年约为20%，且均为多发结石。同时，胆石碎屑在排出过程中，还可能会引起胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等并发症。手术本身也可能会引起皮下淤血、血尿（肾损伤）、血便（肠道、胆道损伤）、血丝痰（肺损伤）、一过性腹痛、心律紊乱等并发症。鉴于冲击波碎石存在上述缺点，建议你父亲还是选择手术治疗为宜。
问：我刚被查出患有胆石症，不想手术，听说中药可以帮助排石，对吗？
陈伟忠：目前尚缺乏理想的治疗胆囊结石的药物。中药“排石汤”和总攻排石对胆囊结石的疗效有限。口服溶石药物（如鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸）虽有一定疗效，但疗程较长（一般为6～24个月）、费用较高、复发率也高。因此，对胆囊结石而言，最好的治疗方法还是手术。
儿童心肌炎
上海市儿童医院心内科
沈捷#副主任医师
专家门诊：周四下午
问：我儿子这两天常说有胸闷，我带他去社区医院就诊，医生说我儿子有早搏，怀疑他得了心肌炎。请问，有早搏就一定是心肌炎吗？（何耀华等）第12页
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