中西医结合治疗股骨头无菌性坏死

1995-01~1999-12，笔者运用中西医结合疗法治疗股骨头无菌性坏死45例，疗效满意，现报告如下：
1资料与方法
1-1一般资料本组45例，59个髋；男33例，女12例；单侧31例，双侧14例；年龄20-65岁；均因髋关节疼痛、跛行、关节功能受限等不适3个月~1年来院就诊。45例中，有长期应用激素史者11例，酗洒史者13例，髋部外伤史者15例，余无明显诱因；根据Ficat分期：I期21髋，II期31髋，III期7髋。治疗前均行凝血功能及X线检查。
1-2辨证分型
1-2-1气滞血瘀型（21）例髋疗疼痛由轻而重，有时刺痛，痛处固定，向膝部放射，时轻时重，夜间加重，跛行，舌紫黯或有瘀斑，脉细涩或沉弦。
1-2-2肝肾亏虚型（13）例髋部疼痛，下肢乏力，腰膝酸软，头昏，耳鸣，精神萎靡不振，关节屈伸不利，舌淡红，苔薄或少苔，脉沉细无力。
1-2-3寒湿阻滞型（11）例髋部持续性重着疼痛，患肢冰凉，得热痛减，畏执痛减，畏寒怕冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓或沉迟。
1-3治疗方法?-3治疗方法
1-3-1西医治疗
1-3-1-1中心减压术手术在C型臂X线机透视下进行。患者仰卧手术台上，髋关节稍屈纸头10度，轻度外展内旋约20度，以抵消股骨颈前倾角。大转子处消毒，铺无菌手术巾，局麻满意后，作一长约3cm的纵形切口，逐层锐性分离到大转子下方骨皮质处。透视下用一直径约4cm的长钻头，自大转子下方2cm处股骨侧中线沿股骨颈中央用骨钻通过股骨颈向股骨头内囊变及坏死区钻孔。此时，患者可感到患髋处有酸、胀、疼、痛等不适，但均能耐受。钻孔至股骨头软骨下约5mm处，轻微活动髋关节，待确定钻头在股骨头内时拔出钻头。此时自钻孔中有少许黯紫色血液流出。用同样方法从大转子处同一钻孔分别向负重区及坏死囊变区钻2~3个隧道，每个隧道都必须至股骨头软骨下5mm处。视切口无活动性出血，缝合筋膜、皮下组织及皮肤，用外展45度和内旋位的petric型外型石膏固定3个月，（局部开窗换药、拆线）。3个月后去除石膏，在床上行患髋有负重关节功能锻炼。6个月后扶双拐下地缓慢行走，亦可在健身车上作骑车锻炼，9个月后恢复正常负重行走。
1-3-1-2术后常规静脉点滴抗生素7日。每日静脉点滴654-2mg，脉通500ml，复方丹参注射液20ml.2周为1个疗程，共用3个疗程。
1-3-2中医治疗根据辨证分型用药，每日1剂，水煎服，3个月为1个疗程。
1-3-2-1气滞血瘀型治宜行气活血，祛瘀止痛。方选桃红饮、活络效灵丹合补阳还伍汤加减：当归、姜黄、赤芍药各15g，穿山甲、桃仁、川芎各12g，乳香、没药、桂枝、红花各10g，丹参18g，葛根25g，黄芪20g，全蝎7g，蜈蚣2条。
1-3-2-2肝肾亏虚型治宜行气活血，祛瘀止痛。方选蠲痹汤合独活寄生汤加减：黄芪20g，当归、杜仲、秦艽、川续断、桑寄生、狗脊、穿山甲各15g,葛根30g，白芍药25g，熟地黄18g，姜黄12g，桂枝8g，细辛6g，川牛膝10g，鸡血藤20g，骨碎补12g。
1-3-2-3寒湿阻滞型治宜温阳散寒，利水渗湿。方选通阳宣痹汤：桂枝10，麻黄5g,制附子6g,灸甘草6g,知母12g,苍术10g,防风12g,,薏苡仁30g，制天南星6g,白芍药15g,熟地黄15g,黄芪15g，鸡血藤20g，泽泻10。
2结果
通过对45例，59髋1~4年随访，依据1995年丹东成人股骨头无菌性坏死疗效评定标准进行疗效评定，其中，优41髋，良12髋，可4髋，差2髋。以疼痛症状改善最为明显达96.61%。术后3、6、9、个月及1、2年X片随访示：股骨头内囊变及坏死区骨密度渐均匀，股骨头无明显塌陷，关节间隙较原来较宽等。有2例患者因下床负重较早出现股骨头塌陷变扁，但行走正常，无疼痛，根据45例59髋治疗效果看，该方法对按Ficat分期的I期、II期股骨头无菌性坏死疗效最佳。
3讨论
3-1股骨头无菌性坏死发病率较高，呈逐步上升趋势，其发病因素大约有60余种。尽管该病的发病机制尚无定论，但研究结果认为，股骨头静脉瘀滞，引起血流动力学、组织学及代谢与生化学的异常改变，发生骨内高压导致骨微循环障碍，使髓内血流量减少，骨髓组织缺氧水肿，组织水肿又进一步增高骨内压，形成恶性循环，引起股骨头进行性缺血缺氧，再加上动脉血管痉挛，灌注不足，股骨头缺血症状得不到改善，最终导致股骨头无菌缺血、坏死，股骨头生物强度下降，从而引发股骨头塌陷。
中心减压术针对股骨头无菌性坏死的病理生理，对骨内静脉瘀滞起充分引流作用，改善微循环，降低静脉压，解除了股骨头内高压。应用解痉扩血管药物，解除了血管痉挛，使股骨头内血管再通，促进了股骨头静脉回流，增加了其动脉血灌注，使股骨头有效循环血量增加，重建了股骨头血运，创造了有利新骨生长、修复坏死骨的环境。
3-2股骨头无菌性坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步引起骨小梁缺血坏死，股骨头塌陷的一种变，属于中医学痹证范畴，多顽因难愈，有别于一般的痹证。本病源于人体阴阳气血亏虚，脏腑功能失调。内生风寒，湿邪深伏，与瘀血痰浊凝结，阻滞气血运行，形成本虚标实，虚实夹杂，痰瘀湿浊互结，骨败肉腐的复杂病机。该病与肝、脾、肾三脏密切相关，因于肝者，气滞血瘀为上；因于脾者,寒湿困阻为要;因于肾者,先天不足,元气亏损为先.无论何及之因,其共同的致病特点为气血运行不畅,筋脉瘀阻,骨败肉腐.虽然在临床上常分为以上3型辨证施治,但以调理本脏,祛除致病之因,活血通脉改善局部血运为基本大法.活血通脉中药一方面可改善微循环,加速血运,促进骨细胞生长复原,利于坏死的骨质骨膜复活,达到祛瘀生新的作用;另一方面,可提高骨组织从微循环血管中摄氧功能,加速组织修复.在临床上采用中、西医结合,辨病与辨证相结合,手术与中药并用是治疗该病的一条有效捷径。