摘要：目的探讨采用骨水泥型双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效。方法本组42例，男13例，女29例；年龄80～91岁，平均85岁。骨折按Evan′s分类，Ⅱ型6例，Ⅲa型20例，Ⅲb型9例，Ⅳ型7例。结果42例均得到随访，随访时间6～48个月，平均13个月。所有病例均顺利通过手术，住院期间无死亡病例。入院至手术时间3～6d，平均4.5d，手术时间45～100min（平均80min）。伤口均Ⅰ期愈合，住院14～26d（平均20d）。其中30例恢复接近伤前状况，6例生活能部分自理，6例出现患髋微痛，需助行器协助行走。无感染，假体脱位，松动等情况发生。结论应用双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折，疗效满意，可改善生活质量，降低死亡率，但应严格掌握适应证。
关键词：股骨粗隆间骨折；置换术；人工关节；老年
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着社会老龄化，其发生率逐渐上升。针对高龄骨质疏松、股骨转子间骨折患者，传统治疗方法不能达到迅速良好的治疗效果。为解决诸如髋内翻、早期离床、完全负重、疼痛、无力等问题，我们采用骨水泥双极人工股骨头置换治疗42例高龄股骨粗隆间骨折患者，收到满意疗效，现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料本组42例中男13例，女29例；年龄80～91岁，平均年龄85岁。致伤原因：头晕跌倒12例，行走滑倒23例，上、下楼梯滑倒7例，全部为生活伤。骨折按Evans分类，Ⅱ型6例，Ⅲa型20例，Ⅲb型9例，Ⅳ型7例。42例均存在各种不同程度的内科疾病，其中3种并存患者11例，4种并存患者28例，5种以上并存患者3例。最常见的并存病为高血压病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、慢性肝肾功能不全、贫血和低蛋白血症等。患者入院后先行患肢皮牵引，全身各项检查，了解其全身情况，请相关内科医师协助治疗并存病，当一般情况稳定后，征得家属同意，尽早手术。
1.2手术方法均采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。术中多功能监护仪监护，侧卧位，手术采用改良Gibson切口，没臀大肌纤维钝性分开，切断外旋肌群，并切开关节囊，取出股骨头及碎骨片，复位大、小转子，钢丝固定。插入假体试模测试前倾角及假体长度，认为合适后，插入人工股骨柄，骨水泥固定，股骨矩部位的骨缺损用骨水泥充填重塑。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊及外旋肌群。
1.3术后处理患肢无需外固定及其他制动，静脉应用抗生素预防感染并调节水电解质平衡。术后第2天床上行踝主动屈伸，股四头肌和臀大中肌等长收缩。2～3d无痛后，行CPM被动运动，7d后主动抬腿，下床扶双拐行走，6周后可完全负重行走。如果患者身体相对较好，术后第3天即可下床，扶双拐行走。
1.4观察指标对患者术后负重行走时间，住院时间，术后并发症（髋关节疼痛、坠积性肺炎、褥疮、脱位、深层感染），病死率与术后功能等方面进行观察和随访。
2结果
42例患者均顺利通过手术，手术时间45～100min（平均80min），无休克和死亡，平均输血300mL，伤口均一期愈合。住院时间14～26d（平均20d），无人工关节脱位、松动、晚期感染等并发症。早期并发症有3例老年反应性精神障碍，4例下肢深静脉栓塞，1例脑栓塞转内科治疗后治愈，2例出现尿路感染经治疗痊愈。经6～48个月随访，平均随访13个月，无术中及住院期间死亡病例。髋关节功能为屈曲80°～110°，30例恢复到伤前状况，6例生活部分自理，6例出现患髋微痛，可能为粗隆部骨折未愈所致，均可用助行器协助行走。
3讨论
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，本身有明显骨质疏松症，给治疗带来一定困难。而高龄粗隆间骨折的特点除骨质疏松外，骨折常为粉碎性不稳定骨折，易发生髋内翻及下肢短缩、畸形，且高龄股骨粗隆间骨折的死亡率较高，大约10%～20%的病人在骨折后1年内死亡[1]。主要是高龄患者内脏器官生理功能差，储备及代谢功能低下，骨折后老年人不能下地、负重，失去正常生活的功能。长期卧床导致褥疮、肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）形成等并发症发生，造成病死率增加。故近10年来，国内外对此骨折主张积极手术治疗是公认的[2]。目前手术治疗方式大多以应用广泛且效果较好的Richards滑动加压螺钉、Gamma钉内固定。我们针对高龄严重骨质疏松或卧床久的患者，术中常加用骨水泥固化，防止钉的切割或穿出股骨头，以达到固定目的。但术后因小粗隆分离或骨折内侧皮质对位不良者，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，负重时引起骨结构破坏，髋内翻或加压钉切割股骨颈的结果仍常有发生，其发生率达16%～21%[3]。且两种内固定术后卧床时间相对较长（4～6周），同样易致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染，DVT等并发症，危及患者生命。粗隆间骨折采用内固定术仍有许多并发症发生及比较高的死亡率，故应采取积极的治疗措施，让患者早下床活动，争取恢复到伤前状况。本组病例采用双极人工股骨头置换治疗，可早期下床活动。最早术后3d，一般术后第7天扶拐行走，利于功能恢复，减少并发症，降低病死率，提高了老年患者的生活质量。Rodop等[4]采用人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折54例，平均年龄75.6岁，随访22个月，优良率达88%。本组长期效果有待进一步观察，但随访中未见假体松动和骨干骨折、脱位、感染等发生，近期效果与国外报告基本一致。
尽管效果优良，但仍应严格掌握适应证与选择标准，即股骨大小转子骨折分离，骨折不稳定，严重骨质疏松不适合其它内固定方法者，少数Ⅱ期患者，如骨质严重疏松亦可用此方法。内科并存病经治疗相对稳定，无绝对手术禁忌证者，在手术过程中，由于粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，为保持股骨长度，需在术中用骨水泥重建股骨矩，并在假体固定中应采用第3代骨水泥技术，使假体达到良好固定。在假体固定之前，应用假体试模插入髓腔测试前倾角及肢体长度，并在此阶段将移位的大小转子复位并用钢丝固定。如果不能复位小转子，或不能准确复位，故难以确定前倾角，可将试模与股骨体额状面成12°～15°前倾插入髓腔，将大粗隆解剖复位后以大粗隆顶端为标志，假体股骨头中心与大粗隆顶端在同一水平上。如果股骨头中心在大粗隆顶端之上，患肢将会太长，无法复位；如果股骨头中心在大粗隆顶端之下，患肢将会过短，易致脱位。本组未见患者过长或过短现象发生。
术后早期下床非常重要，若患者一般情况良好，术后第2天即可床上坐起，第3天即可在有人保护下离床活动，否则继续长期卧床就失去手术意义。本组大部分病例术后第7天离床扶拐行走，效果效好。对于80岁以上股骨转子间骨折患者，不适合行内固定术时，如无手术禁忌证，双极人工股骨置换是安全有效的。不仅可早下床，降低死亡率，减少并发症，而且明显改善了生活质量，减轻了家庭及社会的负担。
参考文献：
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[2]邹天明，黄士中，合润基，等.80岁以上老年人髋部骨折[J].中华老年医学杂志，1995，14：95.
[3]BogochER，OuelletteG，HastingsDE.Intertrochantericfracturesofthefemurinrheumatoidarthritispatients[J].ClinOrthopRelatRes，1993，（294）：181186.
[4]RodopO，KiralA，KaplanH，etal.Primarybipolarhemiprosthesisforunstableintertrochantericfractures[J].IntOrthop，2002，26：233237.
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