摘要目的探讨高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）的治疗方法。方法对11例HNDC患者的临床资料进行回顾性分析。结果HNDC临床表现多种多样，易误诊、漏诊（54。55%），病死率高（27。27%）。常规进行血糖、电解质、肾功能、渗透压检查能早期作出早期诊断。结论早期治疗对抢救HNDC成功至关重要，而平稳降低高渗及高血糖是抢救成功的关键所在。
关键词高血糖高渗性非酮性；昏迷；诊断；治疗
高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，临床表现复杂多变，易误诊、漏诊，以致延误治疗，病死率高。笔者现就我院1997～2006年收治的11例HNDC的诊断、治疗进行分析总结如下：
1资料与方法
1。1一般资料
11例病人均为我院近年收治的HNDC患者，其中男7例，女4例；年龄42～75岁，平均60。9岁。60岁以上6例，占54。55%。无糖尿病病史4例，占36。36%，7例有1～5年的糖尿病病史，占63。64%。所有病例均符合HNDC的诊断标准［1］。
9例有明确诱因：上呼吸道感染及肺炎6例，皮肤感染2例，尿路感染1例；在此9例中，因口渴自喝糖水3例；由医生注射葡萄糖液2例，利尿治疗2例。
1。3临床表现
入院前0～1月有不同程度口渴、多尿症状或症状加重，并伴有食欲下降或厌食现象者有8例；全部病例均有不同程度意识障碍，昏迷4例，嗜睡、淡漠3例，烦躁、精神异常2例，抽搐3例，发热9例；全部病例均有不同程度脱水征。
1。4入院诊断
入院明确诊断为HNDC4例，疑诊1例，诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA）2例，误、疑诊脑血管病、癫痫、心肌梗塞、心律失常4例。
1。5实验室检查本组病例血糖水平34。6～65。9mmol/L（46。11±10。67mmol/L）;血Na+138。4～179。2mmol/L（164。53±13。44mmol/L），其中>155mmol/L9例；血浆渗透压376。90～440。18mmol/L（409。23±22。72mmol/L）;有效渗透压346。52～404。84mmol/L（383。56±18。77mmol/L）;BUN9。45～61。20mmol/L;pH值6。90～7。41;尿酮（+）2例。
1。6治疗方法
明确诊断后立即补液，补液量及速度视病人年龄、脱水程度、心脏功能调整。治疗开始时，均先使用生理盐水250～2000ml，待复查化验回报，视血Na+、渗透压情况决定是否使用低渗液，其中9例血钠反而升高者使用0。45%N。S1000～8500ml，血糖降至13。9mmol/L，转入第二阶段输5%G。S或5%G。N。S，头8h入量2300～4750ml（3152。73±878。42ml），头24h入量3740～9000ml（6246±1603ml）;胰岛素治疗用小剂量疗法，以0。05～0。1u/kg・h－1持续静脉滴注，血糖无下降者用量可加倍，血糖降至13。9mmol/L，改为输5%G。S或5%G。N。S加入胰岛素（葡萄糖∶胰岛素为3～4g∶1u），直至病人能进糖尿病饮食，改餐前皮下胰岛素注射。每日补钾4～12ｇ，与补液同时开始。补碱3例，量为125～250ｍl。积极补液至血糖13。9mmol/L，入量为2300～4600ｍl（2958。7±758。43ml），胰岛素用量为20～92ｕ（45。6±21。41u），血浆渗透压恢复正常需12～62ｈ（35。5±12。7h），补液总量3320～11080ml（7846±3019。4ml）。结合抗感染、抗休克，支持、吸氧等治疗。血糖、血生化（血Na+、K+、BUN）、血渗透压每1～2h查1次，血糖降至13。9mmol/L血糖监测改为每2～4h监测，能进餐后改空腹及餐后2ｈ检测，血生化正常后每1～3天测1次。
2结果本组11例中，8例存活，3例死亡，1例于入院12h内死亡，另2例死于心、肺功能衰竭，病死率为27。27%（3/11）。
3讨论3。1提高首诊诊断正确率
HNDC是糖尿病严重的急性并发症，临床较少见，多见于老年人，好发年龄50～70岁［2］，但有少数病例可见于年轻患者或幼儿［3］。临床表现多样，约半数患者于发病前无糖尿病史，无症状，或仅有轻度症状。有些病例起病时常先有多尿多饮，多食不明显，反而食欲减退，并因高渗脑细胞脱水导致本症以突出的神经精神症状为主要表现，以致常被忽视。加上一些非专科医生对本病熟悉不足，因而误、漏诊率高，造成误治。本组中所有病例均符合HNDC的临床表现，但误、漏诊率仍为54。55%（6/11）。目前糖尿病患病率迅速增加，并随人群年龄增长而增多。糖尿病正成为继心血管、肿瘤病之后第三大非传染病，严重威胁人类健康，而在我国尤甚。因此，提高本病的确诊率意义重大。本病的诊断并不难，关键在于提高对本病的熟悉，建议对每一个意识障碍，精神异常或昏迷的患者，尤其有脱水，无深大呼吸，不论有无各种诱因，更要提高警惕，都应常规检查血糖、电解质、肾功能、血浆渗透压，以及时诊断HNDC，尽可能避免误、漏诊，及时抢救病人，把病死率、致残率降到最低。
3。2抢救措施
一直以来，迅速降低、恢复血浆渗透压是本病主要抢救目标。HNDC病情危重，并发症多，病死率高达40%～70%［1］，故强调早期治疗。积极补液对抢救成功至关重要。有作者［3］建议用生理盐水，也有建议用0。45%N。S补液。本组结果显示，在化验结果未回报前，先用生理盐水，尤其对血压偏低者较为安全。血压正常，输生理盐水后，血钠、渗透压上升者，即改用0。45%N。S后均可达到有效治疗，未见并发有脑水肿及溶血。头8ｈ补液量占第1个24ｈ总量的一半，第1个24ｈ入量占总入量的2/3至全部。证实用0。45%N。S为一有效的治疗，对抢救成功很关键，只要运用得当，脑水肿和溶血少见，应积极应用。开始补液速度宜快，总量宜在24h内补足，但患者心、肺功能等状况不答应时，可在2～3天内补足。高血糖是维持患者血容量的重要因素，如血糖迅速下降而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降，加重病情［4］。因此，正确使用胰岛素也是治疗的关键之一。本组病例均按小剂量胰岛素治疗（0。05～0。1u/kg・h－1），仅有1例采用首剂负荷量，血糖降至13。9mmol/L所需胰岛素量小于DKA的用量，因此应慎用胰岛素首次负荷量，以保证血糖平稳下降。
参考文献［1］陈灏珠。实用内科学［M］。11版。北京：人民卫生出版社，2001：977。［2］叶任高。内科学［M］。6版。北京：人民卫生出版社，2004：812。［3］史轶蘩。协和内分泌和代谢学［M］。北京：科学出版社，2000：1384，1390。［4］黄天福。高渗性非酮症糖尿病昏迷16例［J］。河南医科大学学报，1999，34（4）：177。
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