肝性脊髓病

肝性脊髓病首席医学网2007年07月11日13:16:55Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：李矫捷，于水玲作者单位：解放军第148医院，山东淄博255300

【摘要】肝性脊髓病（HM）是由肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，临床表现为肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。肝功能不全或肝功能异常是HM的重要原因。其发病机制不完全清楚，主要学说有慢性中毒学说，营养不良学说等。临床表现有：严重肝病表现，或反复发作的肝昏迷，双下肢痉挛性强直，腱反射亢进等。对HM无有效的预防和治疗方法，且预后不良。

【关键词】肝性脊髓病；病因；发病机制；诊断；治疗

肝性脊髓病（hepaticmyelopathy，HM）是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。本病最早由Leih和Cand在1949年报道，Zieve等于1960年首次报道了1例肝硬化门脉高压症门腔静脉分流术后出现脑和脊髓症状者，称为分流术后脑脊髓病（shuntencephalomyclopathy）。在国内，最早的1例由河北唐山工人医院内科神经病小组于1976年报道。1963年美国的Pant等报道了1例在长期肝硬化基础以至于肝硬化上，因自发形成广泛的门体静脉分流而出现脑、脊髓病变的病例。Lee和Fisher等于1961年又成功地建立了大鼠门腔静脉分流术后脑病模型，国内北京友谊医院翁以炳等正致力于肝性脊髓病模型的建立。随着肝病病因研究的进展和诊疗技术的提高，深入了解HM十分必要。

　　1病因和发病机制

　　HM多见于有多次肝性脑病发作或施行了门—体分流术的肝硬化患者。偶见于急慢性肝炎、慢性间质性肝炎、重症肝炎、先天性肝纤维化、乙醇性脂肪肝及肝豆状核变性等。本病病因和发病机制尚未清楚，因绝大多数HM为肝硬化晚期患者，且都有外科分流或自发分流的证据，故多数学者认为门体分流为HM的病因。然而也有少数急慢性肝炎、脂肪肝合并HM者而无门体分流，所以单独门体分流不足以解释HM。肝功能不全或肝功能异常几乎存在于所有HM患者。因此肝功能不全或肝功能异常是HM的重要病因。急性肝炎、脂肪肝并发的HM，有人用免疫损伤解释。

　　11慢性中毒学说

　　门体分流使肠道吸收的有毒物质（主要为含氮分解物氨）未经肝脏处理直接进入体循环；肝功能不全使得肝脏对毒性代谢物质灭活作用减低，毒性物质在体内聚集，作用于脊髓神经，干扰神经组织能量代谢，导致星形细胞内谷氨酰胺合成酶活性下降，神经元内具有活性的谷氨酸形成减少，中枢神经系统清除氨的能力下降，神经传导受阻而发生HM。一般认为高血氨是HM主要因素，此外还有尿素、胍氨酸产物及支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调。有提出锰代谢异常，络合锰沉积于脊髓神经引起HM[1]。

　　1．2营养不良学说

　　由于门体分流及肝功能不全造成的吸收和合成功能降低使体内对脊髓有保护和营养作用的物质如维生素、磷脂等减少，引起脊髓神经的损害。神经毒性物质增多及营养物质缺乏均可干扰神经纤维和髓鞘的营养代谢，使远离神经元细胞营养中心（胞体）的脊髓侧索得不到充分的营养，产生变性和脱髓鞘病变。

　　1．21维生素B族缺乏

　　维生素B族由胃和空肠吸收，储备于肝脏，主要应用于氧化供能。当长期肝硬化和门脉高压时，肠肝循环被破坏。维生素B族吸收、储备及利用障碍，以至于影响严重缺乏，影响神经细胞能量供应。

　　122营养输送障碍

　　脊髓的血液供应是由脊髓前后动脉及其他动脉的脊髓支构成的，呈节段性分布，由于有不同的来源，在某些部位，若两个来源的血液供应不够充分，就容易使脊髓因缺血而受到损伤，这多见于两个不同来源血供的移行地带，被称之为危险区，如第1～4胸节和第l腰节的腹侧面。而尸检发现，HM患者脊髓轴索脱髓鞘主要发生于胸、腰段的脊髓侧索，尤其是脊髓锥体束，这与危险区的范围基本符合。另外，长期的门静脉高压，致胸腰段椎静脉丛淤血，同时因肝硬化而发生动脉低氧血症，使胸、腰段的脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧，以至于变性坏死，也能引起HM。病理发现，HM脊髓病变主要在颈髓以下的锥体束，其纤维离细胞中枢越远越易受损而致脱髓鞘。这可能是由于远离细胞体即营养中枢，使脊髓营养不良及代谢障碍而致脱髓鞘。前面提到，高血氨可使脑中运动皮质贝兹（Betz）细胞退变和数目减少，Betz细胞则是皮质脊髓束的营养中心，所以Betz细胞的变性会导致皮质脊髓束缺乏蛋白质和酶而无法更新或合成神经递质，使神经冲动因轴突的变性减少或神经递质的不足而出现传导障碍，最终引发HM。

　　1．3免疫因子学说

　　尸检病理学研究证实，脊髓病变是由于两方面原因，一是病毒感染，二是病毒高度免疫反应导致血管炎或两者均存在。而HM患者大多数都有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染后肝硬化，存在病毒感染复制及免疫损伤，因此有人提出免疫因子造成脊髓病变的学说。大量的剩余乙肝病毒表面抗原释放入血，形成可溶性免疫复合物。当沉积在神经系统并激活补体或引起结节性多动脉炎时可损害神经系统。

　　2病理变化

　　关于肝性脊髓病患者尸解所见到的中枢神经系统的病变，不同学者的发现并不一致。目前主要有以下几种观点：（1）肝性脊髓病的病理基础为皮质脊髓束的原发性脱髓鞘改变。病因只作用于髓鞘，而对轴索无影响。（2）本病的病理基础是病因作用于大脑中央前回的Betz细胞，使之数量减少；另外，造成皮质脊髓侧束中的纤维缺失。这种纤维缺失呈自远端向近端逆行发展，可及脑干和内囊。（3）此症初始的病理改变主要是在皮质脊髓束的轴索，而后才累及髓鞘。（4）门体静脉分流术后，血流动力学因素的变化在肝性脊髓病的发病机制中起着很大的作用。门腔静脉分流术可能引起脊髓血流量的改变，进而造成脊髓神经组织的缺血性损伤。总之，肝性脊髓病在中枢神经系统的病理改变集中于与运动有关的大脑皮质及皮质脊髓束，且多数发生在颈膨大以下的脊髓阶段。

　　3临床表现

　　31临床症状　　HM发病年龄为11~69岁。男性占大多数。有研究表明，本病占肝病2%~4%，平均25%。肝硬化分流术患者一般于分流术后4年出现脊髓症状，自然分流患者在发生黄疸、腹痛、肝功能不全症状后5年左右出现脊髓症状，也有少数脊髓症状出现在肝功能不全发生前的5个月~5年。而急慢性肝炎、脂肪肝及重症肝炎HM脊髓症状均发生在肝炎的活动期。

　　3．11肝脏原发病变表现

　　患者有严重肝脏疾病表现，或反复发作的肝昏迷。

　　3．12脊髓病表现

　　患者早期表现为双下肢沉重感、走路费劲、呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成痉挛性截瘫，少数发生痉挛性四肢瘫，但仍以下肢为重。肢体症状一般双侧对称存在。近端较远端明显，肌张力升高，肌力下降，锥体束征阳性。而感觉和括约肌功能一般不受影响。临床特征有：（1）运动障碍：双下肢无力、步态不稳失用性肌萎缩，肌力减退，肌力Ⅲ~Ⅳ级，肌张力增高，主要是双下肢痉挛强直。（2）反射异常：腱反射亢进，常有阵挛，病理反射阳性。（3）感觉正常：肢体感觉一般正常，无明显的病损感觉水平，完全截瘫少见，痛触觉正常。（4）括约肌功能正常：一般无大、小便失禁。

　　313中枢神经系统其他功能障碍表现如共济失调（剪刀步态）和进行性加重的脑病表现（痴呆和构音障碍）。

　　3．14失用性肌萎缩及精神心理障碍表现

　　HM与肝性脑病并存时症状易被肝性脑病症状掩盖，应注意鉴别。HM临床分4期：（1）神经症状前期：主要为肝病表现，如食欲不振、腹胀、乏力、肝脾肿大和腹水，转氨酶升高和黄疸等；（2）亚临床期：主要有计算能力差等表现，生活尚能自理；（3）肝性脑病期：可反复出现一过性肝性脑病症状；（4）脊髓病期：缓慢出现进行性加重的脊髓症状，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫。部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期。

　　32实验室检查及辅助检查

　　多数患者有转氨酶、胆红素异常、白蛋白下降等肝功能异常的表现，有少部分肝功能检查在正常范围。肝硬化并发HM血氨可升高，但其水平与病情并不平行。可有氨基酸代谢异常。脑脊液正常。血清铜蓝蛋白测定正常。李新平等[2]报道10例HM患者MRI检查，其中3例胸髓呈长T1、长T2信号改变，T2W2像脊髓内有长条状高信号。其余患者脊髓MRI无改变。HM患者头、脊髓MRI检查可以表现为完全正常，也可以表现为头部某些部位的T1W1像异常及颈胸髓的T2W2像异常。脑电图示广泛中度异常；躯体感觉诱发电位示神经传导速度潜伏期延长。肌电图呈现上运动神经元损害表现。

　　4诊断及鉴别诊断

　　4．1诊断无统一标准，综合起来诊断HM，应有以下依据：（1）有急慢性肝病史和临床表现及肝功异常，可有反复发作的肝性脑病；（2）有门体静脉分流（手术或自分流）；（3）有起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩感觉障碍、括约肌功能障碍；（4）脑脊液正常，肌电呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或颈胸髓T2W2像异常；（5）排除其他原因所致的脊髓病变。

　　4．2鉴别诊断

　　肝性脊髓病与下列疾病鉴别的要点为有否严重肝脏疾病，其次是神经系统表现的鉴别。（1）脊髓萎缩侧索硬化：早期锥体束损害不明显，表现为一侧上肢远端肌肉萎缩，逐渐出现其他肢体肌肉萎缩，1~2年后发展到全身肌肉萎缩，无肝硬化表现。（2）脊髓多发性硬化：多在40岁前发病，有缓解—复发病程，可表现为双下肢痉挛性瘫痪，有感觉及括约肌功能障碍，脊髓MAI可见硬化斑块，脑脊液可出现寡克隆带，（3）脊髓亚急性联合变性：脊髓亚急性联合变性系维生素B12缺乏引起，常有胃肠道疾病，病变不仅发生在后索和侧索，还可累及周围神经，常以四肢末端感觉异常起病，有手、足袜套样分布的浅感觉障碍，多数患者胃酸缺乏，血清维生素B12含量降低。（4）肝豆状核变性：是一种以儿童和青少年期发病为主的遗传性疾病，患者血清铜蓝蛋白异常，有角膜KF环。（5）神经系统梅毒：患者有冶游史，脑脊液检查异常。（6）脊髓肿瘤：临床体征与肿瘤的位置相关，可通过MRI，CT及脑脊液明确诊断。

　　5治疗与预后目前，对于肝性脊髓病尚无公认有效的预防和治疗方法，尤其是对痉挛性截瘫期的患者，需综合治疗。（1）病因治疗：首先治疗各种肝病。（2）肝性脑病治疗：应限制蛋白的摄入量，口服新霉素、乳果糖以减少肠道氨吸收。鸟氨酸天冬氨酸、谷氨酸钠、精氨酸降血氨，补充支链氨基酸。（3）脊髓病治疗：给予大剂量维生素B及C，促进神经再生。辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素、复方丹参可促进神经功能恢复。（4）中医药治疗：活血化淤、温补脾肾、清热利湿退黄。（5）手术治疗：可施行结肠游离手术或回肠直肠吻合术，目的均是减少毒性物质的吸收，可短期内使血氨下降，神经症状改善，但均不能获得满意的疗效。肝脏移植可作为从病因上治疗该病的一种尝试。因为肝脏移植不但从根本上解决了肝功能失代偿，而且能有效清除体内毒性物质，恢复人体内环境的稳定，这是其他手段不能替代的治疗方法。目前肝移植治疗肝性脊髓病例数尚少，临床观察时间较短；其确切疗效有待于进一步观察。但从近期的临床效果来看，肝脏移植术可能成为一种新的、行之有效的治疗肝性脊髓病方法。本病预后不良，病情呈慢性进展，其主要死亡原因为肝昏迷及其他并发症。

【参考文献】　　\[1\]向波,蒋景文,李坤成,等.慢性肝性脑脊髓病头部MRI表现与临床研究\[J\].北京医学,2001,23（5）:262-263.　　\[2\]李新平,丁美萍.10例肝性脊髓病的MRI与临床\[J\].中国临床医学,2003,10（1）:80-83.

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息，感谢您浏览首席医学网！

邮箱：职业：