原发性与继发性干燥综合征临床表现

　干燥综合征临床表现

江苏大学附属医院风湿科　李晶　【原发性干燥综合征】原发性干燥综合征多起病缓慢，开始症状不明显或很不特异，直至数年后方就医。国内很多患者也不是由于口干和（或）眼干（或无此症状，或有此症状未加注意，或不知此症状与其主诉其他症状有关）而看医生，而常是由于其他主诉如关节痛、皮疹、发热等才就医。发热多数为低热，但少数病例表现为高热，甚至达39度以上。1、口干：38％原发性干燥综合征有此主诉，由于唾液分泌的减少，病人经常感口干思饮，舌质干裂，严重者需经常随身携带水瓶，或进硬食时需喝液体帮助咽下，咀嚼和吞咽困难。由于唾液减少后冲刷防御功能减弱，口腔内细菌大量繁殖腐，蚀物增加，可以出现口臭、齿脱落、牙根炎、龋齿，以及牙龈萎缩。龋齿发生率为63％。唾液腺肿大发生率为40％。两侧腮腺肿大是干燥综合征的特征性表现之一。2、眼干：64％诉有此症状，泪液分泌减少所致。多描述为眼摩擦感，感到眼内干燥，并有烧灼感，似有砂尘进入。眼干严重者称"欲哭无泪"。严重者招致角膜或球结膜磨损，出现眼结膜、角膜感染和溃疡，并可导致葡萄膜炎、白内障和青光眼。有的患者结膜血管充盈或角膜周边充血。泪腺一般不肿大。

3、皮肤粘膜：约1／4患者有不同皮疹，最多见者为结节红斑。所谓之高球蛋白血性紫癫（hyperglobulinemicpurpura）实际上相当大部分即为原发性干燥综合征引起之紫癜及其他出血疹。荨麻疹样皮疹。30％左右有雷诺征，多于其他症状出现前已存在数年。与硬皮病之雷诺现象不同，原发性干燥综合征很少出现指端破溃或出现皮肤毛细血管扩张。随着疾病的进展，可影响汗腺的分泌，出汗减少，甚至无汗。皮肤干燥引起搔痒抓痕亦属多见。口唇干裂、口腔溃疡。女性患者还可伴有阴道干燥，烧灼感，外阴萎缩。

4、关节与肌肉：除腺体功能受影响外，部分病人（70-80%）有轻度、自限性关节疼痛，破坏性关节炎少见。尽管关节症状存在时间长，但X线关节照片大多正常。少数出现明确关节炎体征（肿胀、积液）。另外可有肌无力和肌炎。

5、肾：半数病人有肾损害，明显肾疾患见于10％原发性干燥综合征患者，但最常见的肾尿酸化功能减退则见于约35％的患者（常见远端肾小管损害），表现为症状型和亚临床型肾小管酸中毒。肾小管酸中毒可并发（低钾性肾小管酸中毒）：周期性低血钾性麻痹、肾性软骨病、肾性尿崩症。近端肾小管和肾小球也可受累，后者少见但预后差。肾石。亚临床型肾小管病多无症状，以氯化铵负荷试验及多次查尿pH始能测出。以上为远端肾小管病，但近端肾小管酸中毒及范科尼（Fanconi）综合征也有报道。除肾小管酸中毒外还可发生肾性糖尿病、尿崩症、肾病、肾小球肾炎等，有的患者最后死于肾功能衰竭。据国内病例分析，总括各种肾脏疾病在内，发生于原发性干燥综合征者可高达40％。

6、肺：自气管至胸膜原发性干燥综合征皆可侵及。患者可毫无症状或只有由于气管系干燥引起的刺激性咳嗽（17％患者有干咳），或由于肺间质性病而发生呼吸困难。无论患者有无呼吸道症状，超过72％人皆示有呼吸功能改变（肺功能下降），表现为小气道阻塞，与肺泡－动脉氧差减低相关连，而不与一氧化碳弥散量改变相关连。X线胸片视病史长短而异，约一半人示有间质改变。胸相异常者行高分辨计算机扫描（highresolutionCT）可见段级支气管壁或分布于间质内的毛细支气管周围变厚。这和病理节中所述肺活检结果相一致。肺活检材料纤维性肺泡炎很少见。50％患者有肺泡炎。少数发生弥漫性肺间质纤维化。不发生肺部反复感染。

7、消化系统：原发性干燥综合征侵犯胃肠道很多见，但患者不一定皆表现有明显胃肠道症状。除因口干，咽、食管干燥致吞咽困难外，萎缩性胃炎高达70．5％（纤维胃镜检查结果，而胃肠科胃镜日常检查总的结果只7．6％（384／5082）检出萎缩性胃炎）。低胃酸和无胃酸分泌者分别为36．4％和13．6％。35％患者血清抗壁细胞抗体阳性。44例空肠粘膜活检，18例虽普通显微镜只示两侧绒毛萎缩，但扫描电镜下绒毛均较肿胀而粗短，数量较对照组明显减少。20.5％患者有小肠吸收功能低下（D－木糖吸收试验）。15％有胰腺外分泌功能异常（口服BT－PABA法、促胰液素刺激试验、鸡蛋刺激胰多肽分泌试验、大便脂肪量定量排出测定）。急性胰腺炎虽不多见，但亚临床型胰受累由1／4患者血淀粉酶升高看来并不少见。由于前述肠及胰腺原因，少数病例发生吸收不良综合征（脂肪泻、假性肠麻w、恶液质）招致死亡。

肝肿大：总的看虽然有的肝病变似慢性活动性肝炎，但主要的是肝内胆管的慢性炎症，几乎所有的肝活检皆示门脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。即或病理示慢性活动型肝炎，但临床表现也不似病毒性或其他原因引起的慢性活动型肝炎重，肝功能异常（血转氨酶升高）者只占20％。黄疸较少见；但反之有的病例长期高度黄疸（胆红素高达342umol／L，以直接胆红素为主），且抗线粒体抗体阳性、血碱性磷酸酶增高、转肽酶亦升高，提示硬化性胆管炎（sclerosingcholangitis）的可能性。超声波检查和（或）逆行胆管造影可见胆管狭窄、扩张等异常。值得注意的是原发性胆汁性肝硬变中，约一半人有口干和（或）眼于症状（10％严重干燥），干燥综合征的并存率是很高的。肾上腺皮质激素有效。

8、神经系统：由血管炎引起。周围知觉或运动神经受累最为多见，多是神经血管炎的结果。脑神经受累都是一支，如三叉神经或视神经。近些年来中枢神经受累报告增多，诸如偏瘫、抽搐、运动障碍、横贯性脊髓炎等。还有人报告可发生广泛脑病，精神分裂症，无菌性脑膜炎等。国内有确诊的原发性干燥综合征患者因精神症状而住人精神病院。神经系统损伤看来可以是局灶的，也可以是弥漫性的，后者较前者少见而已。如病理节中所述，神经系统受损的病理基础，可能是不同大小血管不同程度的病理损伤（由Allexander描述的脑血管病至明确的坏死性血管炎），这也可解释神经系统受损的多样性。

9、血管炎　临床明显血管炎见于约5％原发性干燥综合征患者，可影响及小及中血管。最多见为紫癜，皮肤溃疡，多发性单神经炎。过去所谓之高球蛋白血症性紫癜多数即为原发性干燥综合征所致。常见的结节红斑亦可视为血管炎，系统性血管炎涉及内脏如胃肠道、肾、脾、生殖道皆有报道。

10、造血系统：白细胞和血小板减少，少数有出血倾向。淋巴组织增生：淋巴结肿大。易发生淋巴瘤（高于正常人44倍）。

【继发性干燥综合征】

继发性干燥综合征除与另一肯定弥漫性结缔组织病并存外，其诊断标准如何，正如与原发性干燥综合征一样，也存在分歧。Fox主张之圣地亚哥标准要求继发性干燥综合征也相同于原发性干燥综合征（即要求唇活检及自身抗体阳性），而其他标准则不强作此要求。即或按严格的圣地亚哥标准，继发性干燥综合征于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮与硬皮病并存率如此之高，似难以两个病机遇性的偶合并存来解释。原发性干燥综合征与继发性干燥综合征发病机制的差异随继发性干燥综合征与什么弥漫性结缔组织病并存而异。

与类风湿关节炎并存的继发性干燥综合征的症状多在类风湿关节炎发病后数年才出现，眼干燥症状更多于口干症状。唇活检改变轻甚或正常。抗SS－A、抗SS－B抗体阳性率较原发性干燥综合征为低。免疫遗传检查多与HLA－DR4而非HLA－DR3关连。腮腺及其他主要唾液腺肿大少见。外分泌腺外表现如淋巴结肿大，肾疾患，雷诺征也都较原发性干燥综合征少见。这些都提示与类风湿关节炎并存的继发性干燥综合征的发病机制可能与原发性干燥综合征不同。

反之，与系统性红斑狼疮并存的继发性干燥综合征与原发性干燥综合征近似：干燥症状明显，口服皆干燥，抗SS－A、抗SS－B抗体阳性率高，唇活检异常率高，免疫遗传检查与HLA－DR3关连，加以临床症状如关节痛、皮疹、周围神经炎、肾小球肾炎在原发性干燥综合征与在系统性红斑狼疮表现皆相似，故合并有干燥综合征的系统性红斑狼疮似为系统性红斑狼疮中的一个亚型，有共同的发病机制。这也是为什么Heaton认为干燥综合征是系统性红斑狼疮的一个良性类型，这还有待证实。唇粘膜活检淋巴细胞浸润可见于20％系统性红斑狼疮。

与硬皮病并存的患者约20％有口眼干燥，并有的继发性干燥综合征可分为两类。多数患者无抗SS－A和（或）抗SS－B抗体，免疫遗传检查不与HLA－DR3关连，唇粘膜活检多示纤维结疤性改变，与肠粘膜活检结果相似。这些提示硬皮病与原发性干燥综合征发病机制不同。少数另一类别患者除干燥症状外，有抗SS－A和（或）抗SS－B抗体，唇粘膜活检示有淋巴细胞浸润，且表达HLA－DR3，则似与原发性干燥综合征相似。