干酪性鼻炎

干酪性鼻炎

干酪性鼻炎CaseousnasosinusitisRhinitisJ00刘丽庭：《现代鼻科学》干酪性鼻炎（rhinitiscaseosa）是一种少见鼻腔疾病，其特点是一侧鼻腔内充满恶臭的干酪或豆腐渣样物，伴有肉芽组织形成，偶可双侧发生，多数情况下累及同侧鼻窦（干酪性鼻窦炎），随着干酪样物积聚，可侵犯黏膜及骨质，使骨质吸收、破坏或死骨形成，晚期常发生面领部畸形。干酪性鼻炎由Duplay于1868年首次报告，随后报道不断，1936年Meyersbur讯g等收集100例，1942年Polson对以往病例进行综合分析158例，并有丰富的论述，国内黄嘉裳和薛兴尧于1955年首先报道4例干酪性鼻炎病例，1997年魏新邦等查阅文献综合57例，以上报道数量说明本病发病率较低。发病年龄国外文献报道2～80岁，以30～40岁多见；国内报道8～70岁，40岁以上占60％。本病性别上差异，国外MeryerSBurying等分析100例中，男性57%，女性43%，国内资料完整35例中，男22例（63%），女13例（37%），男性多于女性。此病多数只累及一侧，两侧同时发病极少见，到目前为止国内外文献中仅有6例两侧同时受累，一般常发生于鼻腔，也有侵犯累及鼻窦的报道。1961年Craing曾报道1例干酪性鼻炎广泛累及上领窦、筛窦、蝶窦、眼眶、枕骨底部。国内35例中，有9例同时累及上领窦，4例累及上颌窦及筛窦。本病的命名较混乱，干酪性鼻炎是由Duplay首先报道和命名的，之后还有命名为干酪样臭鼻症、干酪性鼻卡他、胆脂瘤性鼻炎及干酪性鼻溢症等。在目前病因及发病机制不明之前，按其临床特征，鼻腔大量干酪性物而命名为“干酪性鼻炎”比较合适，已被多数学者所接受。原有数据库资料干酪性鼻炎是一种少见的鼻内充满干酪样物质的特殊性炎症，多为一侧病变。刘丽庭：《现代鼻科学》关于干酪性鼻炎的病因及发病机制迄今未明，众说纷纭，莫衷一是。（一）特殊感染学说1868年Duplay根据2例鼻部丹毒病人并发干酪性鼻炎而提出鼻丹毒学说，但之后无同类报道。1889年Cozzollion在干酪性物质中找到一种类结核杆菌，而认为此病与肺结核有联系。国内资料完整35例中，仅有1例伴有肺结核，其他病例肺内正常。因此该学说根据不足。有些学者认为干酪性鼻炎是由梅毒瘤形成所致，而国内35例中，有16例做血康氏反应，结果仅2例强阳性，2例弱阳性，其他病例均为阴性，同时病理检查也未证明有梅毒改变。（二）鼻胆脂瘤病学说1889年Tinaux等提出此学说，认为干酪性鼻炎与耳部的胆脂瘤相类似，但1900年Kelson对干酪性鼻炎的鼻黏膜及分泌物进行的检验分析，证实多数病人鼻勃膜仍为柱状上皮或呼吸上皮。国内23例有鼻黏膜病理检查病例，大部分为炎症改变，仅有3例鼻黏膜柱状上皮呈扁平上皮细胞化或有鳞状上皮化生。因此，该学说成立与否仍需进一步观察研究。（三）异物学说Hill于1919～1920年发现10例干酪性鼻炎病人鼻腔内有不同异物，国内35例中，4例发现鼻腔异物（鼻石、牙齿），故认为鼻腔异物阻塞可能成为本病的激发因素。（四）鼻息肉变性坏死学说Sheicher等因在鼻腔干酪性物中发现有坏死的息肉组织或在变性坏死的鼻息肉中发现干酪性变化，而认为鼻息肉的变性坏死可形成于酪样物质。Polson则回顾以往病例均无鼻息肉存在。我国35例中12例鼻腔有息肉或坏死息肉样赘生物。故此学说值得探讨，鼻腔息肉阻塞和变性坏死可能在本病的发病机制中起到一定作用，但在临床中有多年鼻息肉病史的病人，并未发生干酪性鼻炎，从而考虑本病除阻塞因素外，必定有其他更重要的致病机制存在。（五）牙齿病变学说有学者认为牙齿疾病常引起干酪性上领窦炎，前苏联学者分析统计的病例中有50％由牙疾病引起，故认为本病与拔牙、牙根痪管和龋齿有关。而国内13例干酪性上领窦炎或累及上领窦的干酪性鼻炎中仅1例有拔牙史，临床上牙源性上颌窦炎较为常见，可发生干酪性鼻炎、鼻窦炎者少见，此点与前苏联学者的报道不相一致，其原因尚待研究。（六）外伤因素有学者发现不少于酪性鼻炎、鼻窦炎是由外伤引起，面颊部枪弹击伤、鼻腔鼻窦手术可能致表皮碎片掉人鼻窦内或由于外伤致鼻窦内神经末梢损伤，而发生营养障碍，导致鼻腔内柱状上皮发生变性，变成复层扁平上皮细胞，同时引起窦壁骨质坏死。国内所有病例中无一例是因外伤而致。（七）鼻的化脓性炎症和阻塞学说大多数学者接受此学说，认为干酪性鼻炎是由于鼻腔内机械性阻塞，可以是异物、鼻腔结构异常（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等）及新生物，以致引流不畅，分泌物积留，合并慢性化脓性炎症，进而发生鼻黏膜干酪性坏死和脓性分泌物浓缩，脓细胞发生脂肪变性，最终形成固体样柔软的干酪样物质。事实上临床中慢性鼻炎、鼻窦炎病人同时伴有鼻腔畸形相当多见，而干酪性鼻炎甚为罕见。因此，认为干酪性鼻炎发病机制是在鼻阻塞合并化脓的基础上，必定还发生某些生物化学性的变化，后者仍需进一步探讨。原有数据库资料病因尚不十分明确，一般认为鼻内干酪样物质是由于某种因素阻塞鼻道，脓性分泌物排泄受阻而积聚并继发感染，混杂不断脱落的粘膜上皮，经浓缩、干燥、变性等过程，最后逐渐形成的灰黄色干酪性物质。鼻内阻塞原因有异物，结石或异位牙等。刘丽庭：《现代鼻科学》干酪性鼻炎的病理改变依其化脓程度、时间和范围而定，可表现为轻度炎症浸润、增厚到完全变性坏死，晚期可发生软组织和骨质变性坏死。国内有病理资料的报告发现大多数为鼻腔黏膜炎症组织、息肉或伴胆固醇结晶、非特异性肉芽组织。少数有扁平上皮柱状上皮变性、鳞状上皮化生现象，此外尚可见骨髓炎和死骨形成。干酪样物为淡黄色无结构的半固体，主要由脓细胞、坏死组织、脱落上皮、硬脂、少量胆固醇和钙盐结晶等不定形碎屑构成，干酪样物培养可出现各种细菌或真菌。刘丽庭：《现代鼻科学》本病主要症状是单侧鼻塞，流脓性或血脓性涕，伴有恶臭的块状物且呈进行性加重。临床上一般将其分成早、中、晚三期。（一）早期一侧阻塞持续性进行性发展，伴有恶臭的脓性或血脓性分泌物，偶有头痛或全身轻微不适。检查发现鼻前庭和上唇皮肤常有溃烂、剥脱，鼻私膜充血肿胀，常可见到息肉样肉芽组织和干酪样堆积物。（二）中期由于炎症加重，恶臭的分泌物增多，常合并上呼吸道感染，间有流泪、眼灼感。检查可见病侧鼻腔充满大量脓性分泌物及黄色或灰白色干酪样物，此期鼻甲骨、上领窦内壁及筛窦可出现骨质破坏，鼻中隔可因受压而移向对侧。（三）晚期由于长期患病，鼻勃膜萎缩，鼻腔结构破坏，鼻中隔穿孔。因干酪性物进一步侵蚀破坏，可致鼻外畸形，颊部肿胀，鼻梁变宽或塌陷，眼球移位及面部痰管形成。此期病人全身症状较明显，表现为虚弱、倦怠、食欲不振、睡眠不安、头痛头晕等。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）常一侧发病，进行性鼻阻塞，奇臭的脓性鼻涕。伴嗅觉减退、头痛、头昏、食欲不振等。（二）鼻腔内可发现干酪样物堆积，常见鼻中隔穿孔，上颌窦前壁或硬腭瘘管形成。原有数据库资料（一）症状主要症状为单侧持续性鼻塞，流黄色奇臭稠厚脓涕。有时涕中带血或落出干酪样物质，可伴嗅觉减退，头痛，牙痛等症状。（二）体征鼻腔检查可见鼻内充满灰白色或灰黄色干酪样物质。上颌窦或筛窦的窦壁及其表面皮肤可被腐蚀形成小瘘管。干酪样物质的深部，可能含有异物或结石。鼻粘膜常糜烂。部分病例同时有鼻息肉、鼻甲萎缩或上颌窦病变。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）慢性化脓性鼻窦炎。（二）蝶窦受累可致视力丧失，颅神经麻痹。（三）脓毒血症。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》鼻窦X线检查：早期窦腔均匀模糊，晚期窦腔扩大，骨壁破坏。原有数据库资料X线摄片可见鼻腔阴影增加。若病变涉及上颌窦，显示窦内阴影模糊，窦腔或有扩大，但无骨壁破坏。刘丽庭：《现代鼻科学》本病诊断根据典型病史、临床表现及检查见恶臭干酪样物，并结合影像学检查并不困难。本病应与真菌感染、恶性肉芽肿及鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别，特别是当本病进人晚期更易与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相混淆。翟立杰等1995年报道6例诊断为上领窦癌而后经手术探查及病理检查证实为干酪性上领窦炎，因此，单凭CT扫描出现骨质破坏不能简单地诊断为上领窦癌，应从上领窦的密度、均匀度、CT值及骨质破坏的特点等方面加以鉴别。①密度：干酪性上领窦炎密度低，均匀，CT值30一50Hu，而鼻腔鼻窦肿瘤密度高，不均匀，CT值在60Hu以上。②骨质破坏：干酪性鼻炎、鼻窦炎无明显软组织肿块，常表现为骨质受压而变薄，窦腔明显扩大，而鼻腔鼻窦肿瘤有明显软组织肿块，骨质为溶骨性破坏，骨质破坏不规则且中断，窦腔扩大不明显。蔡铺候等报告143例上领窦癌中合并6例干酪性上领窦炎，而同时期治疗干酪性上颌窦炎仅17例，说明1,/3干酪性上领窦炎病例有可能伴发恶性肿瘤，故应提高警惕，做全面检查，包括病理检查，综合分析，以防漏诊误诊。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》根据较为典型的临床表现即可诊断。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）病史询问要注意了解：1.是否为一侧发病（多为一侧发病），病程缓慢。2.有无进行性鼻阻塞，嗅觉减退。3.有无脓性鼻涕，奇臭。4.可有少量鼻出血。5.可伴头昏、头痛、食欲不振。6.部分患者炎症侵入蝶窦，可有视力减退，脑神经麻痹。（一）检查：1.鼻腔内干酪样物堆积。2.鼻中隔穿孔，外鼻变形，眼球移位。3.上颌窦前壁或硬腭可见瘘管。4.X线摄片：鼻窦均匀模糊，晚期可见窦腔扩大和骨质破坏。5.活检：显示慢性炎症。刘丽庭：《现代鼻科学》干酪性鼻炎及时治疗预后良好。治疗原则是去除引起鼻阻塞的因素，彻底清除干酪性物，建立通畅的引流。鼻腔病变的处理：可在鼻内镜下彻底清除影响引流的息肉、肉芽、坏死物、死骨、异物、结石及干酪样物，加强鼻腔鼻窦的引流，术后经常用生理盐水或甲硝唑反复冲洗鼻腔，可较快痊愈。对累及鼻窦的干酪性鼻炎可施行功能性鼻窦手术，既要清除病变，又要保留鼻腔鼻窦的功能。晚期鼻面部的瘘管常在清除原发灶干酪性物质后自行愈合，对较大的痰管，则在搔刮后予以缝合或延期修补缝合。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）彻底清除鼻、鼻窦干酪样物，并通畅引流。（二）较大瘘管可手术修补。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）彻底清除鼻腔或鼻窦内干酪样物，生理盐水冲洗鼻腔。（二）发现鼻息肉、肉芽组织应予摘除，去除异物或死骨。（三）上颌窦及筛窦累及者，应开放筛窦，根治上颌窦。（四）局部较大瘘管需搔刮和缝合。原有数据库资料可用鼻镊及吸引器彻底清除鼻内干酪样物质。如有肉芽、息肉、结石等则需用刮匙清除，继用温生理盐水反复冲洗，然后每日滴以抗菌药水（如0.5%链霉素）。若有皮肤小瘘管，可用刮匙刮去边缘，促进愈合，但因病变累及鼻窦，多同时需作根治术。原有数据库资料本病预后良好，干酪样物质清除后，很少再发。1.陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P1072.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P9093.刘丽庭：《现代鼻科学》，中国中医药出版社，2005，P99～1014.原有数据库资料