防治Graves病的关键―调神

[摘要]Graves病的常用治疗方法有抗甲状腺药物、放射性碘及甲状腺次全切除术。此三种方法均不能纠正免疫功能紊乱，都有一定的局限性。精神创伤等应激是诱发Graves病的重要因素。通过调摄精神，调畅情志，培养健康的心态；顺应自然，遵从四气调神的法则，养成良好的生活习惯，以动以养形，静以养神，神形兼养，达到守神全形。既可调治Graves病的焦虑或抑郁症状，消除精神应激，又可改善机体的免疫功能，达到防治Graves病的目的。[关键词]Graves病应激调神1、概述　Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的类型，可见于各年龄段。Graves病一般起病缓慢，难于确定发病日期，可在强烈的精神刺激、劳累、感染等诱因后发病，患者病情轻重差别较大，临床表现存在多种变化。典型者有高代谢症群、甲状腺肿大、甲状腺相关眼病、部分患者可伴局部性粘液性水肿。3岁以下少发病，3岁后逐渐增多，至11-16岁发病率最高，女孩较男孩多见。20-40岁为高峰期，轻症女性患者常仅有高代谢症群，如心慌、怕热、多汗，大便次数增多。有的很像神经官能症，表现为精神过敏、急躁易怒、言语增多、举止不宁、缺乏耐性、情绪不稳，常因小事而发怒或出现情绪低落、悲哀哭泣。严重者可出现精神分裂症及狂躁型精神病。患者多伴失眠、多梦、记忆力下降。少数患者特别是老年患者，可出现精神、神经抑郁症状，以淡漠、心悸、消瘦为主。男性患者多食易饥、消瘦、乏力症状明显，有的以甲亢性肌病为主要临床表现[1]。Graves病的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为本病是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种自身免疫性甲状腺疾病[2]。2、中医病因病机根据临床表现和特征，Graves病属于中医学的“瘿气”、“郁症”等范畴。中医学认为本病的发生与情志和体质等有关。2.1　情志内伤　长期情志抑郁或紧张，或突遭剧烈的精神创伤，致肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，津液之输布失常，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，生热伤阴，炼液为痰；或肝旺乘脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气；邪聚于目，上犯肝窍则成突眼；肝郁化火则急躁易怒，面热目赤，口苦而干；胃火炽盛则多食善饥；肝气犯脾，脾失健运则便溏，消瘦，倦怠乏力；火热伤阴，心阴不足，心神不宁则心悸怔忡，心烦不寐，自汗；久病及肾，水不涵木，可致阳亢风动，见手抖舌颤[3]。2.2体质因素　素体阴虚，肝肾不足，或先天禀赋不足，加之后天调摄不当，致肝肾阴虚，虚火妄动，煎熬津液而成痰，凝聚颈部成瘿气[3]。3、应激诱发Graves病的机制　Graves病是一种原因还不完全认识清楚的自身免疫性甲状腺疾病。目前认为本病是在遗传基础上，有应激因素参与而发生的自身免疫性疾病。虽然遗传的方式尚不能肯定，但对能诱发本病的各种应激因素认识比较一致。应激状态下，机体内分泌系统会发生一系列变化。主要是通过下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴和交感―肾上腺髓质轴调节免疫应答[4]。躯体和精神刺激作用于神经系统，可通过神经内分泌反应，产生各种激素或应激免疫调节因子，对免疫系统和全身器官组织的功能进行调节。而病毒、毒素、肿瘤、异性蛋白等刺激作用于免疫系统，产生各种细胞因子和免疫反应激素，也可作用于神经内分泌系统，起到激发或调节作用，后者再作用于全身组织器官，动员各种功能活动对刺激作出反应。这就是应激反应与免疫反应之间的相互作用[5]。在应激状态下，可通过削弱抑制性T淋巴细胞的激活，从而诱发自身免疫性疾病。自身免疫性内分泌病绝大多数引起有关内分泌细胞的损伤，发生功能低下，只有Graves病例外，因为出现的自身抗体（甲状腺兴奋性抗体TSAb）所针对的抗原为甲状腺细胞表面的TSH受体，后者被TSAb激活可引起甲状腺细胞增生及功能亢进。下丘脑的内分泌功能又受神经系统其它部位的影响。下丘脑和更高级的中枢神经及周围的感觉神经都有广泛的联系。过于强烈或过于持久的应激源，例如不良情绪和有害的精神刺激，过度而持久的精神紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等，是诱发Graves病的重要因素。精神方面的刺激因素能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，促使Graves病的发生。应激的致病机制和神经系统、内分泌系统以及免疫系统的功能改变密切相关，而且往往是三者共同作用的结果。生理状态下，下丘脑―垂体―甲状腺轴、甲状腺和肝脏的各种酶如过氧化物酶、脱碘酶以及机体自身免疫网络等保持机体甲状腺激素分泌、代谢的稳定状态，而各种应激情况则会扰乱这种内稳态，使甲状腺激素的分泌、代谢出现紊乱，从而导致各种甲状腺疾病。许多研究报道，应激与甲状腺自身免疫性疾病有关，典型的例子就是Graves病。对照双盲试验结果显示，应激是Graves病发生和发展的一个重要作用因素。目前大量的人和动物研究表明，自身免疫性甲状腺疾病通常在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫性疾病，应激间接或直接影响机体神经、内分泌系统，从而影响免疫系统，并且有环境和个体易感性因素等共同作用[6]。4、治疗　4.1西医治疗　抗甲状腺药物疗法应用最广，常用有丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，疗程长，一般需1～2年，有时长达数年，但仅能获得40％～60％治愈率；放射性碘和甲状腺次全切除术均为创伤性措施，治愈率高，但缺点较多[2]。4.2、中医辨治　Graves病临床症状较多，每一个病人的主症、兼症及临床表现不同，其治法方药也各异。应在辩证的基础上分型论治，常采用益气养阴、清热化痰、疏肝解郁、祛瘀软坚等治法，伴突眼以清热平肝、滋阴明目、化痰软坚散结为主。常用经方为逍遥散类及柴胡类合消瘰丸加减。以及酸枣仁汤、百合地黄汤、麦门冬汤、甘麦大枣汤等化裁。5、防治Graves病（郁症）的关键――调神中医学中，神的含义有三：一是指自然界物质运动变化的功能和规律，即“阴阳不测谓之神”。二是指整个人体生命活动的整体形象或“形征”，包括面色表情，目光眼神，言语应答，意识思维、肢体活动等，均属神的范围。此即中医诊断学望诊中望“神”的内容。三是指人的精神活动，包括意识、思维和情志活动，即心所主之神。一般称为狭义的神[7]。调神即调摄精神，调畅情志，舒情解郁，调整脏腑功能，达到“守神全形、形神兼养”的目的。5.1情志不遂，郁而成疾是Graves病（郁症）的主要病因在复杂的社会环境中，人们面临着许多社会问题，如竞争择业、上岗下岗、职位变迁、人际关系、家庭矛盾、经济状况、事业成败等，都会引起人的情志变化，表现为忧愁、悲愤、痛苦、欢乐。诚如《素问・天元纪大论》所云：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”五脏，藏精化气生神，接受客观事物的刺激而产生各种情志活动。神动于内，情志现于外，这便是五脏主五种情志活动的全过程。宋・陈无铎说：“七情，人之常情。动之则先自脏腑郁发，外现于肢体，为内所伤。”正常有节制的情志变化可调节脏腑，畅达气机。“喜、怒、思、悲、惊，人人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，是即喜怒哀乐而皆中节也。此天下之至和，尚何伤之有？”故情志变化能否致病，还与人的心理素质有关，如心胸坦荡，淡泊名利，客观的对待社会、他人、自己。胜不骄，败不馁，不论生活带来什么，都能面对现实，笑对人生，能承受一般人难以承受的情志刺激。始终保持稳定和平衡的心理，有效地调动机体抗病能力，防止疾病的发生。若心胸狭窄，多疑善虑，精神脆弱，“惟未事而志意将迎，既去而尚多留恋，则无时不在喜怒忧思之境中，而此心无复有坦荡之日，虽欲不伤，庸可得乎？”（《医醇剩义》）如果剧烈的精神创伤或持久不良情志刺激，超过了机体情志的调节能力，则气机郁滞，脏腑功能紊乱，亦能导致郁症发生。心理因素、社会因素二者相互关联，相互作用，成为郁症致病的因素。中医学的“正气存内、邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”病因理论包括了先天禀赋、心理素质、六淫七情、痰结、瘀血、饮食劳逸、房劳过度等引起人体阴阳气血、脏腑功能失常而致郁症，然诸多因素中以七情内伤尤为重要[8]。5.2气机郁滞，阴阳失衡是Graves病（郁症）的主要病机朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑，必有不舒之现症。盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形而无质，如胸膈似阻，心下虚痞，胁胀背胀，脘闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒。”郁症，多属于中医学的因郁致病的范畴，诚如《素问・灵兰秘典论》云：“心者，君主之官……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”精辟地论述了心理对生理的影响，“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”可见“心为五脏六腑之大主，总统魂魄，兼赅志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”人生活于社会之中，要受到各种客观因素的制约，若因强烈或持久的情志所伤引起人体气机失调，脏腑功能紊乱，气血津液升降运行失司，导致气滞、血瘀、痰结、食积、火郁、湿阻而变生种种病证。大抵初起多为实证，若日久不愈，耗气伤血，由实转虚或虚实夹杂[8]。5.3舒情解郁，调理脏腑为治疗Graves病（郁症）的基本法则张景岳说：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”中医学对郁症的辩证施治，积累了丰富的经验，强调“先治其心，而后医其身”。如《医门法律》所言：“设能善养此心，而居处安静，无为惧惧，无为欣欣，婉然从物而不争，与时变化而无我，则志意和，精神定，悔怒不起，魂魄不散，五脏俱宁，邪亦安从奈我何哉？”医者当以识遣识，以理遣情，释疑解惑，开导暗示，使患者移情养性，宽怀调养则气机畅通脏腑调和，往往心理效应胜于药物效应，收到事半功倍之效。汉《风俗通・怪神》记：杜宣饮酒，见杯中似有物，酒后胸腹作痛，多方医治不愈，后知为壁上所悬赤弩照于杯，形如蛇，病即愈，此心治的例证[8]。5.3.1.调摄精神首先要培养健康的心态，树立明确的生活目标。由于有了明确的追求目标，人的生活就变得充实，从而有效地排除了各种消极情绪和外界的不良干扰，规律地生活与起居而精力充沛，生机勃勃。这是确保健康的最重要精神力量。第二要建立良好的人际关系，养成理解和宽容的心态。在日常生活中要培养理解心态，这样才能缓和人与人之间的紧张关系；宽容使人不因他人的错误而产生责怪或憎恶。第三要有自信的心态，具有自信心态的人，才会克服自卑心理，敢于面对各种挫折，勇于接受各种挑战，树立战胜疾病的信心。最后主要是加强精神修养，通过清静养神，积精养神，修身养性，达到“真气从之、精神内守”的境界。平时要注意陶冶自己的情操，开阔胸怀，避免持续的情绪紧张。如果感到自己的心情长期抑郁或焦虑时，就尽快到心理门诊找心理咨询师咨询。5.3.2四气调神人类在长期进化过程中，生理上形成了与天地自然变化几乎同步的节律性以适应外界变化，并作出自我调适的能力。体内多种激素的分泌就有昼夜节律，如促甲状腺素就在晚上11时分泌最多；月经是典型的月节律。顺应自然，各种生理活动遂节律稳定而有序，若有违自然，不循规律，各种生理活动的节律长期紊乱无序，则导致疾病。《内经》“四气调神”是依据四时气候变化规律，提出必须随四时变化而调摄精神，使人体功能活动与外在环境变化得以协调统一，以保持健康。“春则夜卧早起，广步于庭，披发缓行，以顺其发陈之气，逆则伤肝；夏则夜卧早起，无厌于日，使气得泄，以顺其蕃秀之气，逆则伤心；秋则早起，与鸡俱兴，收敛神气，以顺其容平之气，逆则伤肺；冬则早卧晏起，必待日光，无泄皮肤以顺其闭藏之气，逆则伤肾。”为此，我们必须养成良好的生活习惯，在饮食、起居、学习、工作以及各种生活制度方面养成一种定时、定量的规律性，并保持始终。这样才能在大脑皮层中建立良好的条件反射系统，才能保证身体各种生理功能发挥最佳效应。良好的生活习惯还包括体育运动，中医主张动以养形，以形劳不倦为度。通过运动形体，调和气血，疏通经络，通利九窍，健身延年。6、讨论目前认为感染及精神创伤等应激诱发Graves病，所以在应用抗甲状腺药物同时，Graves病患者应避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性严重伤害等。对于精神压力大或长期焦虑、抑郁的病人建议找心理咨询师咨询。实施健康的生活方式，生活起居有一定规律，注意适当锻炼身体。注意减少碘的摄入，不吃含碘丰富食物如海带、紫菜，少吃含异性蛋白质高的食物如虾、蟹，少吃致甲状腺肿的食物如萝卜和卷心菜等。平时应保持上衣宜宽松、严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多。每隔1～2个月门诊随访作甲状腺功能测定。焦虑、抑郁症状较重者可用安定类镇静剂和逍遥散类或柴胡类调治情志药物。情志异常既是Graves病的诱因，又是其临床表现，调治情志是防治Graves病的关键。通过调摄精神，调畅情志，舒情解郁；遵从“四气调神”法则，顺应自然规律，以运动形体，调和气血，疏通经络，动以养形，静以养神，神形共养，达到“真气从之，精神内守”、“形与神具而尽终天年”的目的。这样既可解除Graves病患者焦虑、抑郁等症状，又能消除引发Graves病的应激源。精神创伤等应激可导致神经、内分泌、免疫系统的功能改变，消除应激源，可调整三者之间的功能，保持甲状腺激素分泌、代谢的稳定状态，调整免疫功能，从根本上防治Graves病。

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