肝脓肿

第四章肝脏疾病的诊断
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肝脓肿是由于细菌或阿米巴病原体感染造成的肝内局灶性病变，一般有典型症状，临床易于确诊。但少数慢性肝内感染仅有轻微症状，肝内炎症及脓肿进程缓慢，不易确诊。[病理]肝脓肿可分阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿两大类：1，阿米巴肝脓肿一般多在阿米巴痢疾后1-3个月发生，阿米巴原虫从肠道经门静脉进入肝脏，使门静脉小分支发生栓塞、组织溶解等，局部肝组织坏死形成脓肿。脓肿以单个为多见，主要位于肝右叫。脓肿周围结缔组织增生，脓肿内部为坏死的肝细胞、红白细胞、脂肪、脓细胞、脓栓及夏科-雷登晶体。脓肿邻近的肝组织可呈现炎症反应。2，细菌性肝脓肿一般为败血症后细菌经肝动脉进入肝脏或细菌经胆道进入肝脏所致。初期为炎性细胞浸润，继而出现坏死液化，通常为多发的小型脓肿，多发的小型脓肿可融合成较大的脓腔。脓肿内部与阿米巴脓肿相似，但无夏科-雷登晶体。小型肝脓肿用药后可自愈，亦可逐渐发展、扩大。由数个小脓肿融合成一个大脓肿。慢性肝脓肿壁可有纤维化，甚或钙化。[临床表现]症状发热、右上腹痛为主要症状。热度可高到39～40oＣ，常伴盗汗。疼痛多为持续性钝痛。呼吸时加重。有时病人主诉右上腹痛伴明显触痛。阿米巴肝脓肿常有痢疾史。体征　肝脏肿大，有明显压痛。肝区叩击痛明显。有时可发现胸、背部局部肿胀，肿胀部位亦有压痛。严重者可有黄疸。实验室检查白细胞计数常超过20000/mm3,中性粒细胞高达85%～90%。细菌性肝脓肿血培养可能阳性；阿米巴性肝脓肿在粪中可能找到溶组织阿米巴原虫。核素成像可显示肝内占位性病变，但难以确定其病变性质。CT可显示肝内占位性病变，其吸收系数较低，在20～40Hu之间，但高于肝囊肿。[声像图表现]（图4-9-1）一、肝脏形态改变：肝脏常增大增厚，各径线测值可有相应增大。尤其是近肝下缘处的脓肿，常引起肝脏轮廓呈局限性向外隆起。二、肝脏呼吸活动度受限。三、肝内出现一个或多个占位病变，并且在不同的病程阶段，有不同的声像图表现：1、炎性浸润期为局灶性的回声增强或减低区，无明显边界或与正常肝实质之间有模糊的边界。2、部分液化期在炎性浸润期改变的基础上，出现蜂窝状结构，回声较低．液化处出现无回声区，其外形不规则。3、完全液化期脓肿呈圆形或椭圆形，通常具较厚的脓肿壁，且壁的厚度不均，其内面常极不平整，如虫蚀样。少数脓肿壁较薄，内壁亦可平整。脓肿侧壁一般显示清晰，无回声失落现象；后壁具有与囊肿相似的回声增强效应。在慢性脓肿，脓肿壁可因钙化而呈强回声，其后伴有声影。脓肿内脓汁较稀薄者，内部为无回声液暗区；脓汁较稠厚者，内部可显示细小点状弱回声及粗大颗粒状回声，改变体位或加压放松后可见上述回声旋动。在少数由产气杆菌感染的肝脓肿，脓液中可出现气体强回声，呈漂浮状，其后方有彗星尾征。四、脓肿周围炎性反应在大部分脓肿壁外周可显示环状低回声水肿带。五、胸腔积液肝右叶顶部的脓肿常可导致右侧胸腔反应性积液。[鉴别诊断]一、肝癌内部低回声或粗回声的肝脓肿需与肝癌作鉴别。一般以厚壁、周围炎症反应为脓肿的图像特征。慢性肝脓肿或周围炎症反应已消退的脓肿，比较难以与肝癌区别。压放试验仅可用于已延伸至肝肋缘下或剑突下部分的占位性病变，必要时须在超声引导下穿刺活检进行病理诊断；或者用药物试验性治疗并以超声观察病灶的大小改变，肝脓肿可在几天或十数天内出现较明显的变小。二、肝囊肿已完全液化具稀薄脓液的肝脓肿应与肝囊肿鉴别。肝脓肿壁一般较厚，由于其内较多、较乱的纤维组织为散射界面，散射回声无方向依赖性，因而，脓肿具清晰的侧壁，但囊肿则无。其次，可观察其内壁是否毛糙，肝脓肿内壁常可显示高低不平，不像肝囊肿的内壁光滑。[临床价值]超声显像对肝脓肿具有较高的定性、定位诊断价值。在超声引导下对脓肿进行的穿刺，不仅可以通过抽脓，作细菌培养，鉴别稠厚脓液的脓肿与实质性占位病变；还可以通过引流、注射抗菌素对脓肿进行有效治疗。
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