风湿性多肌痛（PMR）

风湿性多肌痛（PMR）时间：2009年04月21日15:44来源：好医生网站

风湿性多肌痛（PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程,，且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2-3倍。有家族聚集发病现象。我国PMR并不少见。

一、病史采集要点

（1）详述起病过程：起病缓急，肌肉受累的部位、程度、持续时间，关节受累的部位、程度、持续时间，有无体重减轻等。已做检查如检查的结果，已用治疗及其治疗反应。

（2）目前患者的症状及一般情况。

２、既往史：出疹前的用药史。

３、家族史：直系亲属中有无自身免疫病病史。

二、体格检查要点

体温，肌肉疼痛部位，有无压痛，肌力是否异常，腱反射是否正常对称。有无关节肿胀、压痛、畸形和功能受限，感觉功能是否正常。

三、辅助检查

１、化验检查

（1）血尿便常规、生化全项、ESR、CRP、Ig、蛋白电泳等。

（２）免疫学检测：抗核抗体、抗ENA七项、ACL，抗着丝点抗体、抗mDNA、ANCA、RF、冷球蛋白等抗体阴性。

2、特殊检查

（1）X线片检查：病变关节。

（2）肌电图和肌活检：无炎性肌病的依据。

（3）颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等（必要时）。

四、诊断与鉴别诊断要点

１、疑诊：老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难以在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。

２、诊断标准可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。（6）须除外继发性多肌痛症。

３、常见鉴别诊断（１）巨细胞动脉炎：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中对出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉暴张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。（２）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。（３）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现者。而风湿性多肌痛肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。（４）纤维肌痛综合征：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，斜方上缘肌中部，冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘，第二肋骨与软骨交界处外侧上缘，肱骨外上髁下2cm处，臀部外上象限臀肌皱褶处，大转子后2cm处，膝关节内侧鹅状滑囊区等9处；并伴有睡眠障碍；紧张性头疼；激惹性肠炎；激惹性膀胱炎；血沉正常，类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。（５）排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。

五、治疗计划

1、一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复燃。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。

2、药物治疗：

（1）非甾体抗炎药：对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药。但难以防止并发症发生。

（2）糖皮质激素：首选泼尼松10～15mg/日口服。对病情较重，发热，肌痛，活动明显受限者，可以泼尼松15～30mg/日，随着症状好转，血沉接近正常，即应开始逐渐减量。维持量5～10mg日，维持时间应持续6～12月。大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。

（3）免疫抑制剂对使用糖皮质激素治疗效果不佳不能维持疗效或减量困难者、或有禁忌症、或毒副反应严重者，可考虑联合使用甲氨蝶呤7.5～15mg/周。对其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等亦可使用。

六、预后估计

经适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或间断发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。

（北京大学人民医院风湿免疫科陈适）