直肠内修补法及Soave法在女性生殖器粪瘘治疗中的应用
来源：不详发布：2009-10-1601:39:21穆振国
【关键词】 直肠阴道瘘；外科手术
中图分类号 R713.3+2
女性生殖器粪瘘可分为2种：一种是女婴外阴瘘，为直肠阴道瘘、直肠前庭瘘及直肠阴唇瘘的总称，多因新生儿期发生直肠肛周感染，脓肿向外阴部破溃形成瘘管，故有的学者将其命名为小儿后天性肛前瘘（infantileacquiredpreanalfistula）或女婴后天性直肠外阴瘘（femaleinfantileacquiredrectavulvalfistula）［1，2］，但也有学者认为是先天性疾病［3］。我们将其暂定名为女婴直肠外阴瘘（femaleinfantilerectavulvalfistula）。二是成人直肠阴道瘘，多系产伤所致。二者的共同特点为排便时外阴或阴道漏粪，瘘管一般难以自愈，需手术治疗。1989至1999年我们分别采用直肠内修补法（直肠入路修补瘘口）及Soave法（直肠粘膜剥离、乙状结肠直肠肌鞘拖出）治疗女性生殖器粪瘘取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 38例中女婴直肠外阴瘘35例，生后6个月～6岁，平均2岁，其中直肠前庭瘘31例，直肠阴唇瘘4例，瘘管内口均在齿状线上方0.5～2cm内，直径0.3～0.8cm,均采用直肠内修补法。成人直肠阴道瘘3例，26～32岁，瘘管内口在齿状线上方2.5～5cm，直径0.5～1.5cm。其中1例采用直肠内修补法，另2例用Soave法。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 女婴直肠外阴瘘术前口服甲硝唑3d，术前1d及手术日晨用温生理盐水加庆大霉素4～8万U清洁灌肠。成人直肠阴道瘘术前3d进无渣饮食，口服甲硝唑、氟哌酸，术前1d口服番泻叶饮剂，睡前用温生理盐水清洁灌肠，1：1000新洁尔灭冲洗阴道。手术日晨再次用温生理盐水及1：1000新洁尔灭清洁灌肠及冲洗阴道。
1.2.2 手术步骤 直肠内修补法，采用基础麻醉加骶管麻醉。患者取俯卧位，胸部及耻骨联合下置软垫并抬高臀部，头偏向一侧，两下肢外展，常规消毒、铺巾。术者先以两食指伸入肛门扩肛，用肛门拉钩牵开肛管，盐水纱布填入直肠上方，以防术中肠内容物溢出污染手术野。由瘘管外口引入弯血管钳并找到其内口，以瘘内口为中心在其上缘的直肠粘膜上作横弧形切口，切口两端向下止于齿状线，长度约为肛门周径的1/3。在瘘内口周围粘膜缝一荷包牵引线，线尾由瘘外口引出，游离瘘管粘膜并随牵引线翻向瘘外口引出，切除弧形切口以下的直肠粘膜及瘘管周围的瘢痕组织，创面电凝止血。横向双层缝合瘘内口周围组织关闭瘘内口。在弧形切开的直肠粘膜近端由粘膜下层向上潜行游离约1.5～2.5cm，使游离后的半圆形粘膜瓣拖至肛缘且无张力。在粘膜下与肛门创缘固定数针，再将粘膜与肛门皮肤全层缝合。翻转患者体位，由瘘外口剪除外翻之瘘管粘膜，瘘外口不缝合待其自愈。如为直肠阴唇瘘，完成上述瘘内口修补后，经瘘外口将瘘管内侧壁切开至前庭，以引流通畅。术毕取出直肠内盐水纱布，代之以凡士林纱布卷，置入肛门。
用Soave法手术一般选择硬脊膜外阻滞麻醉，患者先取俯卧位，牵拉肛管找到瘘内口，在直肠粘膜下层自齿状线向上游离直肠粘膜至内瘘口上方2～3cm，创面电凝止血。患者翻身改为膀胱截石位，取左下腹腹直肌旁切口，开腹后按Soave术式操作。游离乙状结肠，环形切开直肠上段浆肌层，钝性剥离直肠粘膜至内瘘口平面并与下端已游离的直肠粘膜下层会合，切除直肠肌鞘上口两侧部分，使直肠肌鞘上口不在同一平面上，下拖乙状结肠，将乙状结肠与直肠肌鞘上口及齿状线缝合固定。在肛缘下方2cm处切除拖出的乙状结肠及剥离的直肠粘膜。直肠肌鞘与乙状结肠间隙放置引流管，并另戳孔由会阴皮肤引出。1周后用电刀切除齿状线以下多余的结肠。
1.2.3 术后处理 直肠内修补术后禁食并补给日需量液体及电解质，术后第1天取出肛门内凡士林纱布卷，清洁肛门、外阴并保持干燥，第2～3天开始进流质或哺乳。
Soave法术后禁食至肠蠕动恢复，随时清洗阴道及肛门，保持会阴部清洁，术后第3天开始每天扩肛2次，1月后隔日扩肛1次，3～4月后每周扩肛2次，5个月后停止扩肛。
2 结 果
本组38例全部临床治愈。37例瘘口甲级愈合，1例女婴直肠阴唇瘘术后第5天复发，经清洗外阴、抗感染治疗2周后瘘口自行愈合。随诊22例，占60%，随诊时间为1年，外阴及肛门形态均正常，无排便失禁、肛门狭窄及粪污染。
3 讨 论
3.1 术式优点 直肠内修补法及Soave法以女性生殖器粪瘘的病理解剖特点为基础，治疗的主要环节是关闭和旷置直肠内的瘘口，术式设计合理。两种方法对会阴体及肛门括约肌均无损伤。因此，能够保持肛门、会阴体及外阴部的正常解剖形态和生理功能。女婴直肠外阴瘘内口距肛缘较近，为术中瘘口的显露和操作提供了方便，且因女婴直肠前壁贴近阴道后壁及前庭部，形成的瘘管短浅，而且外阴宽敞利于引流。因此，直肠内修补术后可减少因感染而致瘘复发的机会。Soave法适用于肛门括约肌功能正常而瘘口较大、较高，直肠内修补困难者。由于手术中不游离、解剖直肠外壁，对盆腔血管、神经损伤少，不会影响直肠、肛门括约肌的排便反射，乙状结肠经直肠肌鞘拖出使直肠瘘口完全旷置，阴道瘘口则作为引流通道，术后发生感染的机率较低，疗效稳定可靠。
3.2 关键性操作及改进
3.2.1 直肠粘膜的游离 两种方法均需完整游离直肠粘膜，我们的做法是先在直肠前壁、瘘口周围注射生理盐水使粘膜组织隆起，再行切开，潜行分离。
3.2.2 直肠外阴瘘外口的处理 由于术中封闭了瘘内口，经瘘外口切除外翻之瘘管粘膜后，不缝合瘘外口，以保持引流通畅。
3.2.3 直肠阴唇瘘的处理 从本组1例阴唇瘘修补术后复发，我们意识到，阴唇本身有一定厚度，形成的瘘管较长，引流不畅，反复感染可能是术后瘘复发的原因。我们修补阴唇瘘后，经瘘管外口切开阴唇上的瘘管内侧壁使之引流通畅，按此法处理的其他直肠阴唇瘘全部甲级愈合。
3.2.4 Soave直肠肌鞘上口两侧部分切除，使肌鞘上口不在同一平面上，减少了肌鞘上口挛缩狭窄的机会，拖出的乙状结肠与齿状线吻合后暂时保留部分多余的结肠，可免除结肠回缩之虞，为吻合口的愈合提供了安全保障。
3.3 手术时机 成人或小儿发生生殖器粪瘘的早期，局部炎症均较明显，应先积极行抗感染治疗，清洗肛门、外阴或阴道，待3～4月炎症完全消退后，瘢痕组织软化，再行修补术。手术年龄不必过分强调，在女婴直肠外阴瘘的治疗中，我们的体会是年龄愈小肛管愈短，手术修补愈方便，但本组病例随诊率较低，随诊期较短，尚需继续研究。
