肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）引起的肺叶或肺段的肺实质的炎症，是CAP最常见的致病原，通常占30％～70％。该菌所致的肺炎即传统上称的大叶性肺炎。但由于近年来抗生素及时和广泛应用，典型的整叶、整段肺实变已较少见。本病尚有一定传染性。【病因】1．本菌属革兰阳性菌，α溶血，菌体呈矛头状或双排列，外有荚膜包绕。至今已确认的有84种荚膜型亚型。引起成人致病的大多数为1～9型和12型，其中3型毒力最强。不产生毒素，不引起原发组织坏死和形成空洞，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。2．本菌可寄居于人的上呼吸道。3．本菌是引起大叶性肺炎的主要致病菌，亦可引起中耳炎、乳突炎、脑膜炎及败血症等。【病理】1．典型的病理变化分四期，即充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。2．病变消散后肺组织结构无损坏，不留纤维瘢痕。极少病例由于机体反应性差，纤维蛋白不能完全吸收，成为机化性肺炎。【诊断】（一）临床表现1．发病前常有受凉、劳累、醉酒、生活在拥_挤环境中的病史。多有先驱的上呼吸道感染症状。2．起病急骤，有寒战、高热、咳嗽、血痰或铁锈色痰。半数病人有胸痛、气促；重症伴休克。3．体检常见口唇“热性疱疹”，患侧胸部呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有典型实变者（现已少见）可闻病理性支气管呼吸音，但亦可仅听到呼吸音减弱、局部湿哕音或捻发音。重症可见发绀，血压可降至10．5／6．5kPa（80/50mmHg）以下。4．病变累及胸膜时，可有胸膜摩擦音或胸膜腔积液体征。（二）实验室检查1．血白细胞总数明显增高，并有分类核左移。2．痰涂片可见革兰阳性菌，痰培养可见肺炎球菌，但阳性率不高。3．发病初期，血培养可阳性，阳性率达20％～30％。4．痰、血、尿等标本对流免疫或凝集试验可检出肺炎球菌荚膜多糖抗原，此抗原特异性高，可作为肺炎球菌感染的依据。聚合酶链反应（PCR）及荧光标志抗体检测可提高病原学诊断率。（三）X线胸片X线胸片可见肺叶或肺段密度均匀的阴影。（四）鉴别诊断1．干酪性肺炎急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热、乏力，痰中易找到结核菌，X线显示病灶多在肺尖、锁骨上下或下叶背段，密度不均匀，用抗生素治疗后病灶仍不消散，甚至出现空洞和肺内播散灶。2．肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程的发展，患者可咳大量脓臭痰，为肺脓肿的特征。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线可见脓腔和液平。3．肺癌少数周围性肺癌酷似肺炎，但一般不发热或仅偶有低热，白细胞不高。当伴发阻塞性肺炎时，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影更趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗炎症不吸收的，尤其是年龄大的患者更应考虑，必要时可借助胸部CT、纤维支气管镜检查帮助诊断。4．肺栓塞多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难。X线胸片示区域性肺纹理减少、尖端指向肺门的楔形阴影，肺动脉高压征及右心扩大征。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。血浆D-二聚体增高。心电图有S1QⅢTⅢ征、完全或不完全性右束支传导阻滞、电轴右偏或顺钟向转位等。超声心动图、肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描等可协助诊断。【治疗】（一）抗菌药物治疗一旦诊断即应给予抗生素治疗。首选药物为苄星青霉素，所用剂量视病情严重程度及有无并发症而定。轻症患者，每次80万U，每日肌内注射3次；稍重者每次用240万～480万U静脉滴注，每6h1次；重症患者，用1000万～3000万U，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，可改用红霉素2g／d，分4次口服，或1～2g／d静脉滴注。耐药菌株可选用头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢曲松2～4g／d静脉滴注，亦可选用喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星0．2～0．4g/d静脉滴注，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗生素治疗疗程通常为14天，或在退热后3天停用静脉用药改为口服用药，维持数天。（二）支持治疗及对症治疗1．卧床休息，进食富有营养及维生素的流质或半流质饮食。2．失水时供给充分的水分及盐类，可静脉滴注生理盐水或葡萄糖盐水。3．有剧烈胸痛时可用小量可待因，不宜用阿司匹林或其他退热剂，以免引起大汗而导致脱水。4．有低氧血症或发绀时应吸入氧气，若呼吸衰竭进行性加重，应给予呼吸机辅助通气。5．腹胀、鼓肠时可用腹部热敷和肛管排气，有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张应禁食，给予胃肠减压，直到肠蠕动恢复。6．烦躁不安、谵妄者可用地西泮（安定）5mg肌内注射或水合氯醛1～1．5g灌肠，禁用抑制呼吸的镇静剂。（三）并发症的治疗1．感染性休克的治疗（1）补充血容量：静脉滴注生理盐水和低分子右旋糖酐，维持收缩压在12．0～13．3kPa（90～l00mmHg），中心静脉压不超过0．98kPa（10cmH2O），尿量大于30ml／h。（2）血管活性物质的应用：输液中加入适量血管活性物质，如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺，使收缩压维持在12．0～13．3kPa（90～100mmHg）。（3）控制感染：应选择2～3种广谱抗生素联合使用。（4）糖皮质激素的应用：经上述治疗仍不能控制时，可静脉滴注氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg／d。（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱。（6）氧疗：维持动脉血氧分压在8kPa（60mmHg）以上。2．脓胸应积极排脓并局部加用青霉素，必要时需行胸膜腔闭式引流术。3．化脓性脑膜炎、心包炎、关节炎的治疗。【预后】1．大部分病例经过治疗甚至不经治疗均可痊愈。2．部分患者肺泡内渗出物不能完全溶解吸收而导致局部肺纤维化，对肺功能无明显影响。3．病变累及胸膜者，一般情况下随肺部病变吸收而吸收，少数病例可继发肥厚、粘连；急性期可发生脓胸。4．发生中毒性休克者，死亡率较高，但经过积极治疗，大多数仍可治愈。。5．合并菌血症的死亡率为30％～76％。极少数发生ARDS者，死亡率较高。