肺炎球菌肺炎合并化脓性脑炎一例

胡智伟310012杭州，浙江省第二中医院内科　　患者女性，19岁。因畏寒、发热、咳嗽4天，咳铁锈色痰1天于1998年3月5日入院。体检：体温40.1℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压14/9kPa（105/68mmHg）。神志清，气急貌。右上肺呼吸音明显下降，闻少许湿音。心率112次/分，律整，无杂音。腹（-），神经系统（-）。实验室检查：血白细胞18.0×109/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.11，血沉（ESR）75mm/1h，尿常规、肝肾功能、电解质、动脉血气分析均正常。胸片示：右上肺野呈均匀一致的致密阴影，下缘呈水平状。痰细菌培养为肺炎球菌生长。诊断：右上叶肺炎球菌肺炎。给予青霉素、环丙沙星静脉滴注，体温渐退，咳嗽好转。入院第4天（3月8日）诉全身无力，双颞部胀痛。3月9日晨7时上厕所时跌倒，左枕部着地。当时神志清，无呕吐。9时和10时尿失禁2次，吐字不清。查体：左枕部3cm×3cm血肿，瞳孔等大，口角向右歪斜，左侧肢体肌力3度，偏身痛觉减退，巴彬斯基征（+）。右侧正常。头颅CT平面扫描示：右额颞皮髓交界区斑片状等低密度影，边界模糊。CT增强扫描后病灶呈边缘模糊的斑片样强化。考虑为脑实质炎性病变。脑脊液（CSF）压力1.80kPa（1kPa=7.5mmHg），血白细胞400×106/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，蛋白1.5g/L。经加大青霉素剂量及对症支持治疗，10天后咳嗽基本消失，体温正常，左侧肢体肌力5度。3月19日胸片示：右肺上叶不张。肺部CT示：右肺上叶内支气管管腔变窄，腔内可见多个小点状栓子充填。考虑为支气管腔内炎性栓子致右肺上叶膨胀不全。头颅CT示：右额颞部病灶水肿减轻，但增强显著。精制衍化蛋白（PPD）1U（-），痰找抗酸杆菌及癌细胞各3次均（-），癌胚抗原（-）。拒绝纤维支气管镜检查。4月2日胸片示：右肺上叶复张。CT示：右额颞部病灶明显缩小，增强后病灶未见明显强化。CSF正常，ESR15mm/1h。4月7日步行出院。　　讨论　肺炎球菌肺炎可出现中毒性脑病、虚性脑膜炎、化脓性脑膜炎及脑梗塞等神经系统损害，而并发化脓性脑炎者罕见。其发病机制为：肺炎球菌肺炎有20%～30%病例发生菌血症或败血症（血培养阳性率为20%～25%），菌栓随血流播散至大脑，定植后形成化脓性炎症。本例患者经积极治疗后得到缓解。中华结核和呼吸