急性肺水肿

一、概述
肺水肿在临床上的发生率比肺部感染少见，亦远较消化道出血少见，但轻度肺水肿在脑卒中尸检中的检出率高达60%～70%。脑卒中时神经源性肺水肿多发生于蛛网膜下腔出血、脑出血，偶见于大面积脑梗死病人。蛛网膜下腔出血患者、椎-基底区域缺血和出血的患者有时会出现急性肺水肿，常突然起病，有时是致命的。当发病突然和ICP重度升高，常会有肺水肿。Weir研究了致命性蛛网膜下腔出血患者肺水肿的发生率：突发昏迷起病占致命性动脉瘤破裂、肺水肿的70%。呼吸系统症状在头痛及神经系统症状后很短的时间里就可发生。Weir将肺水肿的发生归因于突发性严重的ICP升高，刺激自主神经所致。
二、诊断
肺水肿可局限于一侧或以双侧肺上叶为主。常在数分钟或数十分钟内急骤起病，病情进展的速度取决于脑部病变的严重程度和范围，一般发展迅速，血压极度升高，呼吸急促，辅助呼吸机用力，鼻翼扇动，口唇发绀，脉频速，肺部水泡音，泡沫样痰。如不迅速治疗可在短期内致命。病情轻者亦可自行缓解。
肺水肿应予吸入性肺炎鉴别，肺水肿症状出现得更快，有高蛋白性肺水肿液。两者的关键区别点是肺水肿常消褪得很快，吸入性肺炎可能持续2～3周，需要经抗生素治疗才能消除。
三、治疗
肺水肿的治疗通常采取保守治疗，大部分肺水肿患者症状可在数小时到数天内消退，患者的耐受性又相对较好，所以基础疾病的治疗最为紧迫。1）迅速降低颅内压力。可联合应用甘露醇和速尿静点或静注，使颅内压降低，减少肺血容量。2）地塞米松20mg静点，可增强机体对缺氧的耐受性，抑制肺、脑毛细血管的通透性。3）纠正缺氧。可吸入高浓度氧，有条件时可进高压氧舱治疗。4）α-肾上腺素能受体阻滞剂静脉滴注（如酚妥拉明），以降低周围循环和肺动脉压力；应用利尿剂静脉注射（如速尿40～80mg），减少回心血量和肺泡渗出。5）用30%～70%酒精放入吸氧湿化器内吸入，或用二甲基硅油消泡雾化剂在距离口腔8～10cm处喷入咽部或鼻孔内，喷雾4～6次，可使泡沫的表面张力降低而易破裂，痰液易于咳出，有利于气体进入肺泡内进行交换，必要时可用气管插管或气管切开。