肺栓塞的病因是什么

医生回答

　（一）发病原因　　1856年RudoIfVirchow提出血栓形成的三个因素即血流停滞血液高凝性和血管内皮损伤现代认为在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用静脉内皮损伤可因机械性创伤长期缺氧及免疫复合物沉着等引起使胶原组织暴露刺激血小板附着和集聚激活血凝反应链血液停滞能激活凝血机制触发血栓形成血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一　　绝大多数的肺栓塞患者都可能存在疾病的易发因素仅6%找不到肺血栓栓塞的诱因危险因素包括：　　1.年龄与性别尸检资料显示肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升儿童患病率约为3%60岁以上者可达20%肺栓塞以50～60岁年龄段最多见90%致死性肺栓塞发生在50岁以上性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别20～39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍　　2.血栓性静脉炎静脉曲张估计在美国每年约有2百万人患深静脉血栓形成其中发生肺栓塞者约10%72%的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成后者在70岁以上患者中71%患深静脉血栓形成急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝状态休克心力衰竭及卧床（超过5天）等有关　　肺动脉造影和放射性核素肺灌注扫描显示51%～71%下肢深静脉血栓形成患者可能并发肺栓塞静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦特别是深静脉如腓静脉N静脉髂静脉股静脉盆腔静脉丛等静脉血栓脱落的原因尚不清楚可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多（如用力大便长期卧床后突然活动等）有关活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软易于脱落脱落的血栓迅速通过大静脉右心达到肺动脉发生肺栓塞也有沿中心静脉导管形成血栓经过右心房室直接延伸到肺动脉引起堵塞者　　3.心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素25%～50%肺栓塞患者同时有心肺疾病并发于心血管疾病者占12%特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生根据中国医学科学院阜外医院（心血管疾病专科医院）900余例连续尸检资料发现肺段动脉以上较大血栓堵塞者100例（占11%）其中风湿性心脏病45例心肌病12例慢性阻塞性肺病引起的肺心病l6例先天性心脏病术后10例冠心病4例高血压病2例其他8例分别占该病尸检数的29%26%19%4%4%和2%说明我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见遗憾的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断　　4.创伤手术肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%其中创伤患者约15%并发肺栓塞尸检发现胫骨骨折45%～60%骨盆骨折27%脊柱骨折14%患者发现肺栓塞大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞后者推测可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮引起多发性肺微血栓形成冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4%合并小腿深静脉血栓形成为20%　　5.肿瘤癌症能增加肺栓塞发生的危险根据尸检资料胰腺癌患者35%肺癌20%泌尿道癌19%结肠癌19%胃癌16%乳腺癌15%合并肺栓塞其他肿瘤未见增多恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关　　静脉血栓形成与显性癌症间的关系首先由Trousseau提出1938年被尸检资料所证实深静脉血栓形成和（或）肺栓塞与隐性癌症间的关系尚不甚清楚Gore分析128例经肺动脉造影证实的肺栓塞癌症发生率诊断肺栓塞2年的回顾性研究中发现恶性肿瘤为10.1%而肺动脉造影正常临床怀疑肺栓塞年龄性别相匹配的一组未发现一例全部233例肺栓塞患者后来癌症的发生率为6%自诊断肺栓塞到发生癌症平均时间为30.7个月　　6.制动下肢骨折偏瘫手术后重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床或长途乘车（或飞机）肢体活动减少丧失肌肉的按摩动作降低静脉血流的驱动力血流轴向运动减慢血液停滞连续卧床7天血流速度减慢到最低点深静脉血栓形成的发生率与卧床时间相关内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33%　　7.妊娠和避孕药孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍易发生于妊娠的头3个月和围产期确切机制不清服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4～7倍估计每年发生率为8/10万已证明避孕药能引起凝血因子血小板纤维蛋白溶酶系统变化改变血浆脂蛋白三酰甘油和胆固醇含量这些可能与血栓病的多发有关　　8.其他如肥胖超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加脱水某些血液病（镰状细胞病红细胞增多症）代谢性疾病（糖尿病等）及静脉内插管等也易发生血栓病　　在上述常见的危险因子中许多为暂时性的不少是可逆性的如外科手术创伤不活动等也叫获得性的或继发性的;而近年研究较多的是遗传性的或原发性的持续性的危险因子约半数深静脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态至少有12种基因参与静脉血栓形成有400余种类型的基因损害最常见的是凝血因子VLeiden和G20210A凝血酶原基因突变另外还有ATⅢC蛋白S蛋白纤维蛋白溶酶原相关基因分子等缺陷静脉血栓形成可能是一多基因病高凝状态持续终生我们曾遇一例下肢深静脉炎并发肺栓塞患者20年后其子患同样疾病住院　　（二）发病机制　　1.病理改变肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子其他的还有少见的空气脂肪羊水等栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变最近有人提出“多发性肺微血栓栓塞”实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成累及2个或2个以上肺叶动脉者谓“大块肺栓塞”一般少者可累及2～3个肺段多者可达19个肺段中的15～16个平均为9.22个根据Morpurgo临床-病理对照研究统计肺栓塞发生部位分布如下：双肺为26.77%双肺多发l8.89%右肺14.96%肺动脉主干12.67%右肺多发6.29%右下肺5.51%左肺4.72%右上肺2.36%左下肺2.36%左肺多发1.57%右肺左上肺0.78%左肺右下肺0.78%右肺左下肺0.78%右上肺左下肺0.78%左上肺左下肺0.78%多发性占57.4%单发占42.5%单纯右肺占29.1%单纯左肺占9.4%较大的血栓栓塞多来自下肢深静脉始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体长度从数毫米到充满大静脉整个管腔脱落部分主要由纤维蛋白红细胞及血小板组成肺栓塞可发生于单侧也可发生于双侧后者多于前者右肺多于左肺下肺多于上肺发生于肺动脉主干者约10%栓塞多发生在下肺叶可能与该处血流较多有关肺内可见新老大小不等的血栓59%的患者发现有新鲜血栓血栓机化和内膜偏心性纤维化约占31%也可见血管腔内纤维间隔形成隧道再通血管中层多正常或轻度增厚肺梗死不多见仅占尸检肺栓塞的10%～15%且多发生于原有心肺疾病支气管循环障碍或肺静脉高压患者阜外心血管病医院系心血管疾病专科医院肺梗死发生率较高约占尸检肺栓塞的77%;梗死肺有出血性改变多靠近肋膈角附近的下肺叶显微镜下可见肺泡组织破坏充满血液常累及邻近胸膜发生血性或浆液性胸腔渗液梗死处的坏死组织逐渐被吸收常不遗留瘢痕或仅有少量条状瘢痕形成慢性患者在愈合的梗死区或机化的血栓栓塞部位可发生支气管-肺动脉侧支吻合（通过扩大的毛细血管）对某些患者可能有一定生理意义

（一）血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。（二）心脏病为我国肺栓塞的最常见原因（三）肿瘤在我国为第二位原因四）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高（五）其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。

一）血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。（二）心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。（三）肿瘤在我国为第二位原因，占35％，远较国外6％为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。（四）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。（五）其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。