肺曲菌病的MSCT表现和诊断价值

肺曲菌病的MSCT表现和诊断价值首席医学网2007年11月04日22:14:56Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：滑炎卿　唐平　毛定飙　

【摘要】目的　探讨肺曲菌病的MSCT表现和诊断价值。　方法　本组病例收集于2002年12月至2006年12月，分别经手术病理和治疗随访证实，男性4例，女性3例，年龄44~83岁，平均51岁。5例有轻重不一的发热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰或血丝痰，2例无任何症状和体征。采用SIEMENSSENSATION4层或16层螺旋CT，3例仅平扫，4例平扫＋增强。增强用非离子碘对比剂80~100ml，经肘静脉自动高压注射器给予，流率2~3ml/s。常规摄横断面片，肺窗：WW1500HU，WC-500HU；纵隔窗：WW400HU，WC40HU。4例加行多方位图像重建（MPR）。　结果　病灶位于右肺3例，左肺4例。3例表现为孤立性实质性结节，直径8mm～27mm，类圆形，边缘可见棘突及“晕影”。4例为空洞性结节，直径17mm～110mm，其中2例具有“新月”征，2例具有“滚珠”征。　结论　肺曲菌病早期影像表现缺乏特征性，当病变局限形成曲菌球尤其具备“新月征”和“滚珠征”者是CT诊断的可靠依据。

【关键词】肺

MSCTappearanceanddiagnosisoftheaspergillosisHUAYan－qing,TANGPing,MAODing－biao.DepartmentofRadiology,HuadongHospitalAffiliatedtoShanghaiMedicalCollegeofFudanUniversity,Shanghai200040,China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheCTappearanceanddiagnosisoftheaspergillosis.MethodsSevenpatientswithaspergillosisconfirmedbyoperativepathologyortherapeuticfollowing-upwereretrospectivelyanalyzed.Thepatientswithagefrom44to83yearsold（average51yearsold）respectivelyunderwentCTexaminationin2002~2006years.CTimageswerereviewedbythreeexperiencedradiologistandaphysician.　ResultsThesevenlesionswiththelongestdimentionfrom8mm~110mmwererespectivelylocatedattherightlung（n=3cases）andleftlung（n=4cases）.Theappearancesofthepulmonaryaspergillosiswerefollowedasasolitarypulmonarynodulewiththe"holesign"（n=3cases）andahollowlesionwiththe"meniscussign"or"rollingballsign"（n=4cases）.ConclusionThereisnodiagnosticspecificityoftheimagingappearancesinearlyphaseoftheaspergillosis.TheaspergillomaisthespecialCTsignswhilewiththe"meniscussign"or"rollingballsign".

[keywords]Lung;Aspergillosis;Aspergilloma;Tomography；X-raycomputer

肺曲菌病是肺部真菌感染中最常见的一种，临床和影像学表现缺乏特征性，常与其它病原体所致的肺部感染重叠存在，影响及时诊断和治疗[1~4]。本文对7例经手术病理和治疗随访证实的肺曲菌病的CT图像进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识和诊断能力。

本组病例收集于2002年12月-2006年12月，男性4例，女性3例，年龄44~83岁，平均51岁。1例为健康体检时胸片发现肺部异影。1例曾有肺结核病史，在此后的随访中发现病灶增大。1例曾有结缔组织病（红斑狼疮）长期类固醇激素治疗史。3例有肿瘤化疗史。1例因感冒、咳嗽等经常自行服用广谱抗生素治疗史。5例曾有不同程度的咳嗽、发热、胸痛及血丝痰，2例无任何症状和体征。

检查采用SIEMENSSENSATION4层和16层螺旋CT。通常先平扫，发现病灶后根据需要决定是否增强扫描，本组中平扫3例，平扫＋增强扫描4例。增强检查使用非离子型含碘对比剂（优维显、典必乐、欧乃派克，300~370mgI/ml），用量80－100ml，经肘静脉团注射，流率2~3ml/s，自动注射器给予。常规拍摄横断面片，肺窗：WW1500HU，WC-500HU；纵隔窗：WW400HU,WC40HU。其中4例在常规横断面基础上加行多方位图像重建。

本组病灶位于右肺上叶后段1例，左肺上叶尖后段1例，右肺下叶背段1例，右肺下叶外基底段1例，左肺下叶背段1例，左肺下叶内前基底段1例，左肺下叶后基底段1例。其中3例为肺内孤立性实质性结节，直径8mm～27mm，形态不规整，边缘可见毛刺、棘突及“晕影”（图1）。4例为空洞性结节，直径17mm～110mm，2例为附壁结节，不随体位变动，空腔部分如“新月”形（图2，3）；2例结节完全游离于空洞内，并可随体位变换位置，状如“滚珠”（图4）。

肺曲菌病（Aspergillosis）由曲霉菌属引起，是最常见的肺部真菌病之一。曲霉菌为条件致病菌，广泛存在于人体口腔、鼻腔、外耳道、皮肤表面、甲缝、阴道、痰、粪便中。正常人体对曲霉菌有强大抵抗力而不会致病，只有当严重疾病、器官移植、滥用抗生素和类固醇激素致人体免疫力低下和菌群失调时，才有可能致病。肺曲菌病最常由烟曲菌（aspergillusfumigatus）引起，其发病率仅次于肺念珠菌病，主要感染途径为曲菌孢子经由呼吸道进入肺内繁殖致病，常独立存在或与其它病原体感染合并存在，因诊断不明、治疗不当常可导致严重后果[2~4]。

肺曲菌病的主要病理改变为曲菌在肺内生长、繁殖引起的肺组织坏死和化脓性炎症，形成脓肿。肺内的组织细胞可吞噬、消化吸入的曲菌孢子，中性粒细胞可杀死生长的菌丝，因此病灶内常见巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。病程迁延形成肺肉芽肿，其内除炎性细胞和多核巨细胞外，也常见到大量菌丝，用伊红－苏木精染色（HE）、过碘酸雪夫氏染色（PAS）或镀银染色均易于显示，可藉巨细胞肉芽肿内含有的菌丝而与肺结核性肉芽肿相鉴别（后者内见干酪物质而无菌丝）。曲霉菌具有极强的穿透血管壁的能力，可直接进入血管腔内，引起血栓形成、出血及器官梗死，严重者可经血流扩散到全身。肺曲菌病多是继发性的，常见于组织坏死物经气道排出后形成的肺部空洞（腔）内，如肺结核的干酪空洞、支气管扩张症的囊腔、肺脓疡的脓腔及肺癌的癌性空洞等。曲菌在上述病变及形成的空洞（腔）内寄生、繁殖过程中，其菌丝、菌体、黏液及纤维素集聚成球形团块，即曲菌球（aspergilloma）[1,5,6]。

临床上，单独的肺部真菌感染发病少见，往往作为继发性感染或合并感染出现。本病易见于下述五类患者：①年老体弱、抵抗力差、长期卧床及反复发生肺部感染者；②身患各种恶性肿瘤经多疗程的化、放疗后，免疫力极端低下者；③患结缔组织病或自身免疫性疾病，需长期使用类固醇激素治疗者；④器官移植后使用免疫抑制剂抗排异治疗者；⑤不规范使用抗生素治疗感染，或在没有指征的情况下滥用抗生素导致菌群失调者[5,6]。

由于缺乏典型的临床症状和体征，对肺部真菌感染的及时诊断存在相当大的难度，主要依靠痰液培养或分离出病原体得到确诊。肺曲菌病影像学表现因与其它病原体所致肺部感染重叠，缺少诊断特异性。多层螺旋CT（MSCT）大范围容积扫描、快速无创伤、可重复性强、各向同性成像，能直观地显示肺部病灶的部位、数目、范围、形态、密度、治疗反应和消长变化，更好地为临床提供诊断协助和治疗指导。肺曲菌病的早期CT表现类似细菌性或病毒性肺炎，为肺内散在分布的斑片状浸润影，呈亚肺段、肺段乃至大叶性分布，最常见于两肺上叶的尖、后段和下叶的背段、基底段。当病变被控制或局限化时，可形成大小不一的结节或肿块，即曲菌球，是肺曲菌病的常见表现形式。曲菌球边缘可见分叶和毛刺，周围常见磨玻璃密度的“晕影”环绕，增强扫描可轻度均匀强化[1]。曲菌病易发生凝固性坏死，在溶菌酶作用下坏死物经支气管排出后可形成空腔或空洞；同时肺曲菌病也喜寄居于结核、支扩、肺脓疡、肺肿瘤形成的空洞内，此时空洞壁可厚薄均匀或不均匀，常见半球形的附壁结节或完全游离于空洞内的球形结节，洞壁也可见钙化，周围甚至可见“卫星”病灶。根据曲菌球与空洞壁的位置关系，以及这种位置关系是否随体位变化，文献将其描述为所谓的“新月征”和“滚珠征”，是曲菌病最具诊断特征性的CT表现[2~4]。

肺曲菌病为常见的肺部合并感染，早期缺乏影像学诊断特征，需实验室检查确诊。当病变局限形成曲菌球尤其具“新月征”、“滚珠征”时，CT可以做出诊断。

【参考文献】1.武忠弼，杨光华主编.中华外科病理学（上卷）.北京：人民卫生出版社，2002，998－9992.陈灏珠主编.实用内科学（上册）.第12版.北京：人民卫生出版社，2005,601－6033.李松年，张光健主编.现代全身CT诊断学（上卷）.北京：中国医药科技出版社，2001.428－4294.瞿介明，何礼贤，胡必杰主编.免疫低下与感染.上海：上海科学技术文献出版社，2004.199－2035.FangW,WashingtonL,KumarN.Imagingmanifestationsofblastomycosis:apulmonaryinfectionwithpotentialdissemination.Radiographics,2007,27：641-6556.LindellRM,HartmanTE,NadrousHF,etal.Pulmonarycryptococcosis:CTfindingsinimmunocompetentpatients.Radiology,2005,236:326-331

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