肺大疱

手术切除后的肺大泡

右下肺肺大泡

肺细小支气管因炎性病变引起部分阻塞，肺泡间隔因肺泡内压力逐渐增高而破裂，形成巨大的含气囊腔，称为肺大疱（Pulmonarybulla）。

一．病因和病理

在正常的肺脏结构，肺疱之间常有侧支相通，虽有支气管部分阻塞，肺疱内压也可相互调整，不致过度升高。当肺炎，肺结核和肺气肿时，细小支气管因炎性改变而水肿，管腔部分阻塞产生活门作用，吸入的空气不易排出，肺泡内压逐渐升高，最终破裂，形成肺大疱（上图）

继发于肺炎或肺脓肿的肺大疱，有单发和多发之分，常见于婴幼儿。继发于肺气肿者常为多发型，除大疱外，还有多个小疱，而继发于肺结核的病例，多为单发，可无肺气肿并存。典型的肺大疱由肺疱的扁平上皮细胞组成，也可只有一层纤维性膜，壁甚薄。随着病情加重，肺大疱逐渐长大，最大者可占据半个胸腔，挤压肺组织引起肺不张，并将纵隔推向健侧。因压力增高造成肺大疱向胸膜侧破裂，则胸膜即为肺大疱壁的一部分，称为胸膜下肺大疱。多发型肺大疱的容积均小，大小不一，常位于肺叶边缘呈串珠状，也可称为肺小疱，也有大，小疱并存的病例。无论大疱或小疱破裂，均可引起自发性气胸。

二．临床表现

单发型和容积不大的肺大疱多无症状，在合并有严重肺气肿或多发型、容积较大的病例，常有胸闷、气短，活动时加重，多有咳嗽。严重肺气肿合并肺大疱的老年病例，常加重肺源性心脏病。并发自发性气胸者，多有突发性胸痛，呼吸困难加重，甚至张力性气胸引起呼吸衰竭。在结核病或老年肺气肿病例，因合并的肺大疱破裂，撕断肺与胸壁的粘连带出血，可引起血气胸。

有支气管哮喘，慢性咳嗽，肺气肿病史，当呼吸困难加重时，应排除肺大疱；小儿肺炎后胸闷，呼吸困难又加重的病例，更应考虑肺大疱的诊断。查体可发现患侧叩诊鼓音，呼吸音消失，气管和纵隔移向对侧。X线胸片可显示患者肺野有单个或多个气腔，肺受压不张，气腔内纹理稀少或有条索影。气腔壁薄，周围有受压致密的肺组织。气腔占据一个肺段或一个肺叶，有时难以与气胸鉴别，胸部CT对鉴别气胸与肺大疱有帮助。对这些病例作诊断性胸穿时要慎重，以免穿破肺大疱后引起气胸，甚至发展为张力性气胸。

肺大疱较局限，体积小又无明显症状的病例，先保守治疗，继续控制感染，避免剧烈运动。小儿肺炎后并发的肺大疱，多可自愈，老年肺气肿合并多发性肺小疱者，也不急于手术治疗。体积较大的肺大疱，特别是反复感染，并发气胸的病例，应考虑手术。原则是解除肺大疱的压迫，又要尽可能保存有功能的肺组织。

目前采用的手术方法有下列几种：

①肺大疱引流术

对呼吸困难严重，心肺功能差又不能耐受开胸手术的病例，可在全麻下在肺大疱相应处，切开肋间肌或一段肋骨，进入胸膜间隔，经壁层胸膜肺大疱壁层作一荷包缝线插入带气囊的硅胶引流管后，收紧结扎缝线作肺大疱闭式引流，拉紧引流管，使壁层胸膜和肺大疱壁紧贴胸壁，经一段引流，继续抗炎治疗，有些病例可愈合。如有气胸，可同时安置胸腔闭式引流。

②肺大疱切除术

在全麻下开胸将肺大疱切开，尽量找到漏气的小支气管，用细丝线缝扎。检查无漏气后，切除有病变的肺大疱壁层，结扎已被侵蚀的肺小血管，缝闭正常肺组织。对较小的多发性或肺叶边缘的肺小疱，进行结扎或缝扎。有人主张往胸腔内撒入滑石粉，促使胸膜粘连，预防残留的肺小疱在以后并发自发性气胸。

③肺叶切除术

若肺大疱为多发累及整个肺叶，或因炎症，肺结核病已毁损肺组织，则考虑作肺叶切除。