河北以岭医院

肺出血―肾炎综合征发布人：

肺出血-肾炎综合征是因体内产生抗基膜4型胶原抗体与其相应抗原发生免疫反应，进而发生肺出血和肾小球肾炎的临床综合征。本病少见。国内报道显示：战肾活检病例的0.15％；在肾小球肾炎患者肾活检病例中约占0.30％；国内推测其患病率约占肾小球疾病的1％-2％。本病有2个高发年龄段，多见于青年男性和老年女性。引起本病的原因尚未阐明。有人推测在病毒、细菌感染等刺激下，机体产生抗基膜抗体而发病。运用免疫荧光和免疫电镜研究胶原酶球形NCI区。并且，将抗胶原酶球形NCI作为抗原免疫实验兔后，受试兔表现类似人类肺出血-肾炎综合征的表现；将本病患者肾脏洗脱的抗体注入实验用猴，可固定于肾小球基膜。另一方面，本病患者的血清和肾脏洗脱液抗基膜抗体为阳性；抗体IgG1出现与疾病发生相一致；治疗后病情缓解与IgG1阴转相一致。当机体产生抗基膜抗体后，作用于肾小球基膜和肺泡基膜（在感染、吸入有害物质是肺泡基膜暴露后）等后，致使其组织严重损害、见肺出血-肾炎综合征。因本病的抗原成分还存在于大脑的垂体、脉络膜基膜，眼、耳和肾上腺、甲状腺等内分泌腺等，故可出现多部位多器官的损伤。近来研究正进一步阐明，人类白细胞抗原的HLA类型等和细胞因子在患病及其发展中的重要作用。其典型临床表现为咳嗽、咯血、气急、气促、血尿、贫血、蛋白尿，进行性肾功能损害等和抗基膜抗体阳性。为区别凡肾炎出现咯血者，有学者认为该病是狭义Goodpasturesyndrome病。本病自然病程进展快，肾功能常进行性减退，如血肌酐超过442-618.8μmol/L，大多数患者进入晚期肾功能衰竭；也可因呼吸功能衰竭而死亡。对早期诊断患者，经支持，甲泼尼龙、环磷酰胺冲击免疫强化抑制疗法，血浆置换疗法及透析治疗等，其病死率可降至10％以下。对这些治疗无效者，可考虑双肾切除。治疗后血中抗基膜抗体消失，可做肾移植。

中医病因病机

本病是由风热毒邪侵袭，首先犯肺，导致肺失清肃而咳嗽，火乘肺金，肺络受损，血溢脉外而咯血；肺失宣降，三焦水道失于通调，则水湿泛滥而为水肿；热毒下移膀胱，灼伤血络则尿血；邪盛则壮火食气，灼伤脉络，或病久则耗伤正气，气不摄血；或阴津亏损，虚火伤络；以及气虚推动无力，气滞血瘀，热瘀互搏，均使咯血、尿血进行性加重。随着病情进展，风热之邪化毒，热毒炽盛与湿相合，氤蕴蒸腾，弥漫三焦，困阻脾胃，损伤肾脏，导致水液代谢紊乱加剧，出现三焦水道壅塞，脾胃升降逆乱，肾关开和失常等一系列病理变化，临床表现为浮肿、呕恶、尿少甚至尿闭等关格、癃闭的危重证候。早期以正盛邪实为主，病延日久，湿热毒邪伤正，导致脾肾衰败，溺浊潴留，浊毒内盛，形成本虚标实、虚实错杂的病理状态。

1.病史20％-60％的患者发病前有上呼吸道感染的表现。

①咯血：常为最早症状，约2/3患者咯血或痰中带血先于肾脏损害的表现，时间长短不等（平均为3个月），咯血量可多可少，血色鲜红。可伴气急，咳嗽，胸痛，发热。大量咯血可致患者窒息，肺严重受损，广泛肺出血，可导致呼吸功能衰竭。

②血尿：是肾脏受损的早期主要临床表现，可见肉眼血尿。常伴有蛋白尿。患者随肾功能进行性损害，于1年内发展为肾功能衰竭，而相继出现氮质血症或尿毒症的表现。

③其他：常出现疲乏，无力，眩晕，体重减轻等。

①少部分患者有轻度血压升高，消瘦，多有面色、眼睑及口唇苍白。

②肺部叩诊出现浊音，可闻及湿罗音。

③可查及肢体凹陷性水肿，眼底出血及渗出等。

1.血红蛋白<120g/L，血白细胞≥10×109/L。

2.尿红细胞≥3/HP，尿白细胞可增多，尿蛋白增多，尿中可见红细胞管型和（或）颗粒管型。

3.血清学检查抗基膜抗体效价增高；血清铁下降，血/尿FDP增高，血尿素氮增高，血肌酐增高，内生肌酐清除率下降。

4.痰液镜检可见含铁血黄素的巨嗜细胞。

5.肺部X线检查示：病变早期与肺水肿相似，反复出血后可见网状结节状阴影。

6.肾脏病理检查：

①光镜：依肾小球受损的程度和病程不同，可表现出由轻微的节段性病变到弥漫性新月体形成的各种病理改变。早期病变轻微时，出现局灶性节段性肾小球毛细血管坏死，肾小囊粘连；多数病例50％以上的肾小球有新月体形成，随病变由活跃向缓解移行，依次为细胞性新月体、细胞纤维新月体和纤维性新月体。新月体压迫毛细血管袢使其管腔狭窄。肾间质水肿，伴有白细胞浸润，可见肾小管萎缩及间质纤维化。受损肺组织可见大量新鲜与陈旧肺泡内出血，有大量含有含铁血黄素的单核巨嗜细胞，可见肺泡间隔断裂及肺间质纤维化。

②免疫荧光和免疫组化：IgG沿肾小球毛细血管壁弥漫性线形沉积，常伴有C3的弥漫性线形沉积。鲍曼囊壁及肾小管壁也可见IgG、C3的弱阳性线形沉积。严重损害的肾小球，IgG的沉积可有间断现象，C3可呈颗粒状沉积。肺脏病变与肾脏所见相似，也可见IgG沿肺泡壁线形沉积。

③电镜：缺乏具有诊断意义的特异性改变。可见内皮细胞肿大、毛细血管腔内血栓形成，肾小球毛细血管急忙内皮细胞下可出现电子透亮区、基膜的弥漫性电子密度增高，和新月体相接的部分肾小球基膜断裂。肺泡基膜断裂，肺泡壁内皮细胞肿大，内皮细胞下可见电子致密物。

一、西医诊断

本病的诊断须具备：①肺出血；②肾小球肾炎；③血清学检查发现抗基膜抗体。少量肺出血可反复发作并自愈，症状轻微时易被忽视，与肾功能损害和咯血不成比例的小细胞性贫血可提示临床线索，肺部X线检查有助于确认。血清学检查抗基膜抗体效价增高程度与肺、肾组织损害轻重不平行。

二、中医证候诊断标准

1.热伤肺络证咳嗽、咯血或痰中带血，面色苍白虚浮或萎黄，气促，胸痛，发热，咽喉不适，舌红苔黄，脉数。

2.浊瘀内阻证尿色鲜红、黄赤，尿少，血尿、蛋白尿，面色萎黄，肢体浮肿，困重乏力，恶心呕吐，眩晕，肢体麻木、手足抽搐，舌苔厚腻，脉滑或沉。

三、鉴别诊断

1.急性肾小球肾炎伴左心功能衰竭多见于老年或成年人的急性肾小球肾炎患者，发病后主要由于尿量减少，循环血容量急骤增加，或原有心脏病变，心脏负荷过重所致。病史、肺水肿的典型表现和血清学检查证实抗基膜抗体阴性及肾组织活检可以鉴别。

2.狼疮性肾炎多见于青年女性，常表现出皮肤、粘膜、浆膜腔和关节等全身多系统损害，抗ds-DNA、抗Sm抗体等血清学免疫检查可资鉴别。

3.显微型多血管炎肾炎多见于中老年，多数患者出现发热、腹痛及体重减轻，65％-72％的患者有肌痛、关节痛等骨骼肌受累的症状，ANCA常为阳性及血管造影等有助于鉴别。

1.热伤肺络证

治法：清热泻肺，宁络止血

方剂：泻白散合三黄泻心汤加减

药用：桑白皮20g，丹皮10g，地骨皮30g，甘草10g，黄芩15g，制大黄10g，黄连5g，生地黄30g，栀子12g，青黛10g，柴胡15g，三七粉3g（冲服）。

2.浊瘀内阻证

治法：益气固本、化瘀泻浊

方剂：圣愈汤加减

药用：人参10g，黄芪30g，茯苓15g，泽泻15g，车前草30g，当归15g，川芎20g，丹参30g，桃仁15g，红花15g，制大黄9g。

1.预防积极防治表现为咯血或痰中带血的呼吸系统疾病。

一般护理：注意休息，避免劳累和感染。需卧床休息时，应注意咯痰和咯血的体位引流。

饮食调护：宜高糖、多维生素、低蛋白、低磷饮食；防止脱水。