中国人民解放军302医院北京市100039
项目负责人姜素椿
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收稿日期2001-06-13接受日期2001-06-18
主题词腹泻/治疗；感染/治疗；输液疗法
姜素椿.感染性腹泻的液体疗法.世界华人消化杂志,2001;9（8）:929-930
0引言腹泻是全球当今仅次于心脑血管病、肿瘤而影响人类健康最严重的系列疾病，特别是某些发展中国家儿童感染性腹泻死亡率最高.由于科学技术的不断进步，对腹泻病原及病理机制的研究取得了进展[1,2].但目前腹泻患者的治疗手段多数主要不是使用抗感染化疗药物，而是针对病理机制方面的治疗措施，特别是世界卫生组织（WHO）1971年起推广的口服补液（oralrehydrationsolution,ORS），在全球广泛应用，大大地降低了病死率.但由于感染性腹泻的病原复杂、年龄、免疫功能不一，腹泻机制各异，故本文特就感染性腹泻的不同发病机制为主，对感染性腹泻液体疗法应用问题探讨于后.
1肠腺分泌亢进型腹泻水占正常人体质量约三分之二，是维持与稳定机体内环境与生命活动的首要因素，人体每日约分泌1.5L唾液、2.5L胃液，0.5L胆汁，1.5L胰液，肠管约有1L肠液分泌，再加上饮食每日摄入水分约1.5L至2.0L，这样整个消化道每日进入量超过11L.这些分泌液除水分外含有钠、钾、氯等各种身体必需电解质及各种酶类等物质，对机体的水分、电解质及各种生理代谢活动起到供给、调节及维持动态平衡作用.吸收及分泌功能大部分在小肠上段进行，分泌亢进型腹泻是最为常见的重危型腹泻.
1.1发病机制肠腺分泌亢进引起腹泻的感染病原主要是由引起全球七次大流行，对人类造成浩竭的O-1群霍乱弧菌，包括古典生物型、尔托弧菌及非O-1群的O139型以及大肠杆菌ETEC及某些G-杆菌等.其发病机制是霍乱肠毒素（choleratoxity,CT）作用小肠粘膜中的隐窝细胞，活化环磷腺苷酶，从而产生大量活化酶，分泌大量肠液，而将水分、钠、钾及氯等电解质排入肠腔，同时又抑制绒毛上皮对水分的吸收，迅速而大量的肠液积累引起腹泻、呕吐，很快导致容积性休克、酸中毒，使机体代谢失调，导致内环境紊乱，心、脑、肾功能衰竭，死亡.
1.2病机治疗霍乱流行已100多年，自20世纪60年代由于连体外置兔肠管霍乱肠毒素试验发现了CT的机制而据此采用抗CT毒素免疫疗法及迅速补液疗法，前者由于实用效果不理想而被放弃，后者则以ORS为主的液体疗法适用，经济而有效.辅以抗菌药物的联用，较好地解决CT型腹泻的救治问题.目前全球病死率已降至1%～5%，我国则低于1%.CT作用机制的发现不愧为临床科研的历史丰碑[3].CT型腹泻的液体疗法原则是在同步给抗霍乱弧菌有效抗菌药物杀灭细菌，消除CT产生来源的同时，迅速补液恢复体液平衡，纠正酸中毒及抢救休克，正确及时运用液体疗法可起到立竿见影的效果.其治疗措施：①疗液的选择依据CT型腹泻的脱水，其电解质与血浆含量近似、呕吐则含氯离子较高，所以以ORS为主；②酸中毒及休克倾向情况的重度脱水，应首选2∶1溶液，迅速恢复血压，然后以4∶3∶2溶液继续补液，等血压正常且泌尿恢复则可给达罗液，或口服ORS（表1）据近年研究结果米粉ORS（钠3.5g・L-1，碳酸氢钠2.5g・L-1，氯化钾1.5g・L-1，米粉50g・L-1，水1000mL，渗透压288mmol・L-1）疗效更好，经济适用治疗CT型腹泻优于标准ORS；③补液的速度从临床考虑取决于两方面，其一尽快恢复循环的生理状态，首先是血压，血压是机体循环有效灌注的指标，肱动脉收缩压在80mm汞柱水平以下时，肾无有效血灌注，休克时低血压使循环运行受阻而产生代谢性酸中毒及脑、肾等器官功能紊乱.所以迅速纠正血压是首要指标，休克时应尽快以等渗液5mL・min-1静脉快滴或推注至血压接近正常.其二进行心肺功能监护，有条件时作肺动脉嵌压或中心静脉压测定,临床注意负荷症象如颈静脉张力水平，肺部呼吸音与心电图监护，必要时可给强心药西地兰0.4mg静注.具体的给液计划应根据每个人情况而区别对待：①中、轻度脱水口服为主，危重型及不能口服者则先以静脉滴注，然后转为口服；②补液量，依泻吐积累估算丢失量加皮肤、呼吸蒸发量成人500mL・d-1计算，分批在6h～8h补入，液体量的计算只是一个方面，临床实践中首要目的是恢复血压，其次是恢复泌尿功能为准，恢复机体生理功能后靠机体自我调节最为理想；③依病史及血液生化检测结果纠正酸中毒及电解质紊乱，可酌情选用相应功能治疗液（表1），补钾原则是危重患者明显低钾可酌情给3g・L-1氯化钾滴入，其他患者按见尿补钾原则补充3g・L-1氯化钾注射液，或口服ORS.
表1常用混合液体配制与功能成分表名称配液量（mL）组成比份100g・L-1氯化钠100g・L-1葡萄糖50g・L-1碳酸钠生理盐水100g・L-1
氯化钠14g・L-1
碳酸氢钠1∶1溶液（1/2张）20500-11-2∶1溶液（1张）333-1672-12∶3∶1溶液（1/2张）15500242314∶3∶2溶液（2/3张）20500334322∶6∶1溶液（1/3张）1050015。5261
达罗溶液（Darrour′ssolution）为含钾溶液.组成：生理盐水200mL，112g・L-1，乳酸钠液25mL，100g・L-1氯化钾15mL，100g・L-1葡萄糖液260mL，为含钾、钠、氯及糖与血浆渗透压近似的等渗液.
2中毒性菌痢的液体疗法此临床类型主要表现在志贺菌属肠道感染，但在大肠杆菌等革兰阴性菌亦可见类似表现.20世纪60年代以前是夏秋季小孩死亡的主要疾病之一，60年代早期我国老一辈儿童专家祝寿河，钱潮教授等通过临床科研提出了微循环学说病机，从而使用解除血管痉挛，补液疗法及抗菌治疗为主的综合治疗措施，使中毒性菌痢病死率由25%下降到1%以下[4]，但近年来由于诊断处理不及时，有个别死亡发生，应引起重视.
2.1发病机制通过微循环观察发现志贺菌等内毒素的作用，使毛细血管前动脉，微静脉痉挛，组织缺氧，乳酸增多，进一步表现为微动脉弛张，使占人体血管面积80%的血管床舒张，有效循环血容量相对减少，休克发生.中毒性菌痢虽伴高热，但由于畏寒、肢冷、皮肤苍白、发绀等一派寒象，故称冷型休克，由于早期血管痉挛，故一度舒张压开始较高，脉压差变小，故又称低排高阻型休克.
2.2液体疗法当通过灌肠或拭子取便确诊中毒性菌痢应立即进行液体治疗，①补液目的是迅速恢复血压及组织灌注，纠正酸中毒；②儿童腹泻少，主要由于血容积扩大分布不均所致，所以补液与CT型不同,只能以维持血压近于正常为准，当给予扩血管药山莨菪碱等时应同步补液，不然反而血管扩张、容积扩大血压下降，加重组织缺氧.补液方式应是静脉滴注，首选液体一般以2∶1液为宜，以补充循环量，纠正酸中毒.当血压稳定，排尿恢复才可以改为口服补液[5]；③中毒性菌痢是志贺菌内毒素作用所致，故危重患者在补液时应尽早同步输入抗菌药物，当能口服时则可口服给抗菌药更好.
3病毒感染性腹泻至今已发现以腹泻为主要症象的病毒感染性腹泻，有轮状病毒、诺瓦克病毒及腺病毒，尚有不少病毒如肠病毒、汉坦病毒等亦有时可有腹泻表现.
3.1发病机制轮状病毒A组主要侵犯儿童；B组首先由我国发现主要侵患成人；C组以感染动物为主，亦有引起儿童腹泻报道，轮状病毒主要是侵及小肠绒毛细胞，使其吸收功能受损，分泌增加，肠乳糖酶减少，故肠内糖增多，加以细菌进一步分解为单糖，形成肠内高渗，肠腔水分增多产生腹泻、呕吐.诺瓦克病毒与引起人类腹泻的腺病毒40型及41型，对人小肠的致病部位与病机基本与轮状病毒类似.
3.2液体疗法除肠腺病毒有用病毒唑（virazole）治疗外，其他病毒性腹泻尚无病原疗法药物，主要靠液体疗法治疗[6].①由于丢失的液体是含电解质的肠液为主，目前认为补液可首选WHO推荐的枸橼酸口服补液（含氯化钠3.5g・L-1，枸橼酸钠2.9g・L-1，氯化钾1.5g・L-1，无水葡萄糖20g，加水至1000mL），能口服者应口服补液，国内研究对比静注治疗（IVT）与口服治疗（ORT）治疗各40例病毒腹泻的疗效相同，但ORT经济适用[7].②有脱水酸中毒者，可给4：3：2溶液，当基本纠正脱水，酸中毒后可序贯2∶6∶1溶液，或口服ORS，有化验或心电图及临床低钾症象者可酌情补钾，补钾均应按见尿补钾及输入浓度不超过3g・L-1氯化钾的原则.
4结肠炎性腹泻在我国腹泻以夏秋较多，且依次以志贺菌属、沙门菌属、非霍乱弧菌及阿米巴原虫、血吸虫与引起假膜性结肠炎（pseudomenbraneouscolitis）的难辨梭状芽胞杆菌等病原引起结肠为主感染性腹泻多见.
4.1发病机制病原直接侵袭结肠粘膜引起炎症，表现充血，水肿，渗出以致溃疡，引起炎性分泌及结肠吸收功能障碍而产生腹泻.同时肠粘膜发炎，神经反射域值增高，而出现里急后重和腹泻增多.
4.2液体疗法此类患者一般不伴有休克或肾功损伤，所以只需注意补充水分，电解质及热量即可，方法一般口服即可，不能口服者应从静脉补液，先以2∶1溶液输注，恢复泌尿功能后可酌情用1∶1溶液或2∶6∶1溶液.同时可由静脉给予抗感染化疗药物.感染性腹泻的液体疗法除依不同的病原病机合理治疗外，同时对不同年龄及伴有心、脑、肾等有关脏器功能不全者要注意区别对待，同时要预防或一旦发生输液反应应及时合理处理.
5参考文献1赵东海.腹泻的病因诊断和治疗.新消化病学杂志,1996;4:661-662
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6KatyalR,RanaSV,SinghK.Rotavirusinfections.ActaVirol,2000；44：283-288
7卢红艳,童雪瑾,鲁晖.口服补液和静脉补液对小儿腹泻脱水的疗效对比观察.中国乡村医药,2000；7:15-16（姜素椿）
