美容整形

腭裂与腭咽闭合不全的综合根治手术

李森恺赵振民徐军李养群

马晓冰刘玉生穆兰花李式瀛

（整形外科医院，北京，邮政编码：100041）

提要根据整形外科原则，采取多种措施：口腔侧硬腭粘膜瓣后推，鼻腔侧软腭粘膜“Z”字成形，腭帆提肌吊带重建，颊肌粘膜瓣转移修复硬腭裂隙及腭部创面，选择性地施行去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎术，可以恢复软腭的解剖学长度和生理性动度，因而取得了良好的腭咽闭合功能，又避免发生影响上颌骨的发育和咽鼓管功能的不良后果。

关键词腭裂腭咽闭合不全腭粘膜瓣后推颊肌粘膜瓣去神经的拇短伸肌肌肉移植

腭裂手术后效果与裂隙的类型、程度、患者的施术年龄及手术方法有密切的关系。为了既能获得完善的腭咽闭合功能，又不干扰上颌骨的生长发育，还不受裂隙的类型、程度和我国患者年龄偏大的限制，作者提出本文介绍的手术方法。

1、口腔侧硬腭粘膜瓣后推，软腭鼻腔侧粘膜“Z”字成形；

2、腭帆提肌吊带重建；

3、颊肌粘膜瓣转移修复硬腭裂隙及腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面；

4、去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎。腭咽环扎仅用于咽侧壁运动差、咽腔深而宽、软腭短小、腭部软组织发育不良或萎缩的腭裂及腭咽闭合不全的患者。

手术方法（以单侧完全腭裂为例）

切口设计（图1）。

首先切开腭部切口，沿裂缘纵行切开至悬雍垂尖端，硬腭部骨膜下剥离，形成蒂在下方的犁骨粘骨膜瓣和鼻腔侧的硬腭粘骨膜瓣，软腭部锐性剥离，形成鼻腔侧的粘膜瓣（图2）。

掀起蒂在后方的腭粘膜瓣，其长宽比例为1.5:1，锐性剥离，使腭大动脉保留在硬腭骨膜侧，同时将腭帆提肌的前附着从硬腭后缘剥离，使之与腭粘膜瓣成一个整体向后推并且向内旋转（图2）。

软腭鼻腔侧粘膜各做一个三角瓣，臂长约1.5厘米，夹角约60度，成对偶状（图2）。缝合硬腭鼻腔侧的两个粘骨膜，软腭鼻腔侧粘膜的对偶三角瓣，行“Z”字交叉缝合。缝合悬雍垂肌，两侧的腭帆提肌及腭粘膜瓣充分内旋后推后，跨越中线重叠缝合，形成腭帆提肌吊带，两侧的腭粘膜瓣及软腭粘膜在中线间断缝合。

根据硬腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面和硬腭裂隙的大小，设计颊肌粘膜瓣，其宽度一般为1.5厘米，前界达口角，上界在腮腺导管开口以下，蒂在翼下颌缝处（图1）。

掀起颊肌粘膜瓣，将其旋转180度，转移到腭部以复盖裂隙及创面，供区直接拉拢缝合（图3）。手术后不置腭护板。

足拇短伸肌的去神经手术及切取：拇短伸肌起于跗骨窦内跟骨前结节及伸肌下支持带，止于拇趾近节趾骨背侧近端。其肌腹的体表投影是，跟骨前外结节至第二跖骨近端。沿其体表投影切开皮肤，暴露拇短伸肌的内侧缘，掀起肌肉，可见腓深神经的肌支自肌肉的内、下侧呈干状或弥散状进入该肌，以神经刺激器鉴定后切断运动神经纤维，原位缝合。两周后，依原切口暴露拇短伸肌，借助于跖拇关节背侧的附加切口，切取全长的拇短伸肌。成人一般长8―11厘米，重1.5克左右。

腭咽环扎手术方法（在腭帆提肌吊带重建后进行）：

通过两侧上颌结节后切口和咽后壁的正中切口，沿腭咽闭合平面，在咽上缩肌深面，以肌腱剥离子环行剥离，并在剥离腔隙内引入7号丝线。将已经去除运动神经二周的拇短伸肌以丝线引导置入上述的剥离隧道内，肌腹留在隧道的左侧，将拇短伸肌的两端（肌腱和肌腹）重叠缝合，其紧张程度以环扎后的腭咽口能容纳成人食指尖为宜（图4、5）。

自1988年1月―1993年12月，应用本术式治疗96例患者，手术年龄最小者3岁，最大者27岁，平均年龄12.4岁。单侧完全腭裂30例，双侧完全腭裂5例，不完全腭裂26例，隐性腭裂4例，腭裂手术后腭咽闭合不全31例。

有条件随访的患者26例，随访时间最长者4年。采用带有影象增强器的X线录相监视系统、带有录相监视系统的鼻咽纤维内窥镜、鼻流计仪、腭咽侧位X线平片和录音及耳语评定进行手术前后的比较及效果评价。

96例患者中，4例患者在手术后出现腭瘘，经过二次手术修复。随访的26例患者中，1例患者仍有腭咽闭合不全，其它均达到了完全的腭咽闭合，鼻流计仪检查结果显示，过度鼻音随着时间的推移而逐渐减轻。

本组病例中，46例患者接受了去神经的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎手术，其中6例患者在手术后6个月进行肌电图检查，结果是：移植到腭咽部的拇短伸肌显示动作电位，单个电位波基本正常，但在大力收缩时，集合运动电位波幅较低。

1、以整形外科原则评价传统的兰氏手术：整形外科医师终生都在为三个问题（全层皮肤缺损、直线、创面张力）的防治而努力工作。以兰氏（Langenbeck，1861）法修复腭裂后，恰有上述三个问题的后果发生。正中直线缝合后形成直线瘢痕，致使软腭继发性回缩，软腭变短；腭骨表面广泛的骨膜下剥离及创面遗留，破坏了腭骨的血运及在腭部形成马蹄形瘢痕，均影响上颌骨和牙列的生长发育；裂隙过宽时，勉强缝合，因张力过大易形成腭瘘。因此，对于沿用了一百余年的兰氏手术，应该重新评价，严格限制其适应症，尤其是在腭裂患者就医年龄偏大的我国。

2、理想的腭裂修复方法：软腭恢复解剖学长度和生理性动度；口鼻腔内无创面遗留；无张力缝合，无瘘孔形成；不借助于病理性的解剖结构形成腭咽闭合；最大限度地消除对上颌骨和牙弓的生长发育及咽鼓管功能的影响因素；手术简单，可在三岁以前施行。

3、硬腭的口腔侧粘膜可以与骨膜分开，并且实现彻底地后推。本手术方法打破了“硬腭的骨膜与其表面的粘膜连接甚紧，不能分开，故常合称为粘骨膜。”的传统观念。96例患者中，无一例发生腭粘膜瓣坏死。

4、本手术方法的优点：为了获得完善的腭咽闭合，采取多种措施，综合根治，治疗效果可靠。符合整形外科原则及理想的腭裂修复方法。

后推效果明确―硬腭粘膜瓣不受腭大血管神经束的束缚，按照随意皮瓣的原理设计、采用锐性分离的方法将其掀起后，它比硬腭粘骨膜瓣更易于充分自由地内移后推；软腭的鼻腔侧粘膜层行“Z”字成形，使之延长，缝合后既无创面暴露又无直线瘢痕形成；切断腭帆提肌的异位前附着，使之随硬腭粘膜瓣共同后推，并且将两侧腭帆提肌的断端重叠缝合，重建腭帆提肌吊带。这样，整个软腭的三层组织可同步后推约1.5厘米左右，从而软腭可以获得解剖性的长度和生理性的动度。

后推效果可靠―带蒂的颊肌粘膜瓣转移修复硬腭粘膜瓣后推后遗留在腭部的创面和关闭硬腭裂隙的口腔侧，不仅避免了瘢痕挛缩引起的软腭继发性回缩，而且使腭部裂隙获得双层关闭，防止腭瘘的发生，软腭的后推延长有了可靠的保证，远期效果恒定持久。

副损伤小―不在牙槽弓内侧做松弛切口，不掀起硬腭的粘骨膜瓣，不骚动腭大、腭小血管神经束，就不会破坏腭骨的血运，也避免了腭部马蹄形瘢痕的形成，就不会影响上颌骨和牙弓的生长发育；不折断翼钩，不切断腭腱，就不会损伤腭帆张肌，保持了腭帆张肌的正常走行和功能，从而保护了咽鼓管的功能，不造成听力损害。

5、去神经的拇短伸肌行腭咽环扎的意义：对于咽侧壁运动差、咽腔深而宽、软腭短小、腭部软组织发育不良或萎缩、裂隙宽的腭裂及腭裂手术后继发腭咽闭合不全的患者，仅靠硬腭粘膜瓣后推不能达到完善的腭咽闭合，需同期采用已去神经二周的拇短伸肌游离移植行腭咽环扎。文献报道，小肌肉移植前2―3周切断支配该肌的运动神经纤维，将有助于其渡过移植早期血管尚未形成之前的缺血期而成活；肌肉去神经后，可重新获得受区的神经支配。因此，作者采用去神经的拇短伸肌游离移植于咽上缩肌内后，早期可静态性地缩小腭咽腔，待移植的肌肉内神经纤维再生，获得受区的神经支配，在发音时，可与腭咽部肌肉同步收缩，动态性地缩小腭咽腔，并且缩小的部位与腭咽闭合的功能位相一致，因而加强了腭咽括约肌环的结构和功能，有效地增强了腭咽闭合。

6、本手术方法的缺点：手术有一定的难度；需施行腭咽环扎手术的患者，要先行拇短伸肌的去神经手术，增加了住院时间和费用；足背留下一条缝合的线状瘢痕，手术后暂时影响行走。

7、本手术方法的现实意义：腭裂患者的早期（二岁以内）分步治疗，可以获得良好的语言效果。而我国目前的腭裂患者就医年龄偏大，只有采用本手术方法才能获得良好的语言效果，而且对于腭裂修复手术后，仍有腭咽闭合不全的患者，可应用本手术方法再次手术，以求获得完善的腭咽闭合，发挥正常的语言功能，自如地参加社会交际。

8、问题：本手术方法对于上颌骨和牙弓的生长发育及咽鼓管的功能不会造成影响，但是，确切的证据资料尚需对于按本手术方法施术的婴幼儿患者随访至成人时尚能获得。

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