李宝山章雪松杨飞郭健李强2005-12-1313:49:19中华医学研究杂志2003年7月第3卷第7期
【摘要】目的探讨提高特殊复杂性断指再植的成活及功能的恢复。方法本组除常规采取逆行再植程序外，其大部分病例是借助血管、神经、肌腱、皮瓣的转位或移植以及桥接等修复方式完成再植。结果本组30例40指经过6个月～6年半的随访，再植指有良好的外形及功能，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准综合评定:优13指，占32.5%，良14指，占35%，可8指，占20%，差5指，占12.5%，总优良率达67.5%。结论特殊复杂性断指再植经较细致手术治疗，多数断指仍能恢复良好的外形及功能。
关键词特殊复杂断指再植术
Clinicalstudyonreplantationofspecialcomplexdisjunctfingers
LiBaoshan，ZhangXuesong，YangFei，etal.
The285thHospitalofPLA，Handan，Hebei056001.
【Abstract】ObjectiveTostudyhowtoraisesuccessfulrateofreplantationofcomplexdisjunctfingersandhowtoimprovepost-operativefunctionoffingers.MethodsThereplantationusedregressivemethodandmostofcasesreplantedbyblood-vessel，nerve，tendonordermal-flap.Results40fingersin30caseswerefollowedupfor6monthsto6.5years，theshapeandfunctionofreplantedfingersweregood.ConclusionThoughthereplantationofcomplexdisjunctfingersweredifficultandthesuccessfulratewerelow，butgoodshapeandfunctioncanbeobtainedbycautiousoperativetreatment.
Keywordsspecialcomplexdisjunctfingersreplantation
断指再植在我国的成活率较高，但较为复杂的断指处理上较困难。我院自1994年6月～2002年12月共收治各种特殊复杂性断指46例57指，经较细致的手术治疗，再植成功33例42指，多数断指功能恢复良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男37例，女9例。年龄17～38岁，平均年龄22.5岁。损伤原因:绞伤21例，冲压伤19例，炸伤6例。损伤程度:一手多指离断28例，一指多节段离断16例，两指离断伴部分缺失合并移位再植3例。损伤性质:旋转撕脱性离断伤21指，脱套性离断伤18指，跨关节离断伤18指。断指缺血时间最短4h，最长17h。
1.2手术方法臂丛麻醉。显微镜下去污染物及无生机组织，判断指及残端各种组织损伤情况，初步确定再植的方法。本组病例通过细致的清创如发现有动、静脉较严重挫伤的病例，首先取前臂掌侧5～10cm长静脉备用。再植程序按:固定指骨→缝合屈肌腱→吻合指神经→吻合指动脉→缝合指掌侧皮肤缝合伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤的顺序进行，即逆行再植［1］。有些病例用指腹皮下静脉与近端动脉吻合，即静脉动脉化［2］。大部分病例借助于血管、神经、肌腱、皮瓣转位或移植以及桥接等进行修复再植。
断指再植成功33例42指，余13例15指保留残端，去除伤指。本组成功33例42指，其中30例40指得到6个月～6年半的随访，再植指有良好的外形及功能，捏握有力，指关节保持10°～15°的屈伸活动度，除恢复痛温、触觉外，两点分辨觉为10～15mm，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准［3］，综合评定:40指，优13指，占32.5%，良14指，占35%，可8指，占20%，差5指，占12.5%，总优良率达67.5%。
特殊复杂断指再植存活率相对较低［4］，常须借助血管、皮瓣的转位或移植完成再植，作者通过细致的组织清创、桥接、修复等处理，使本组断指再植取得较好的效果，特殊复杂断指的再植成功最关键的是对断指血管损伤的判断和处理，我们观察到指动脉外膜与周围组织有较多纤维连接，有较强的抗拉性，对旋转撕脱性断指再植，即使抽出其远端总会有因外膜及相连的周围组织保护而完好的血管，应耐心解剖，本组有多例类似的情况［5］，在完全剪除损伤血管壁，长段静脉移植，最终存活，近端动脉缺损应用血管转位的方法，但因损伤大，耗时较多，后改用向动脉近端分离，直至完全正常的血管再用长段小静脉移植的方法，取得了较好的效果。对断指如近端动脉质量较好，远端损伤严重，张力过大不能吻合时，可寻找指腹皮下静脉与近端动脉吻合。指静脉比动脉数量多、口径大，即使较为严重的损伤，也均能找出可用于吻合的静脉，我们通过临床实践，认为应先吻合动脉，通血后根据静脉出血情况，找回流最好的静脉，这类静脉即使断端不规则，也不必作过多修剪，用静脉移植在最好的视野，最适当的张力下进行吻合，用此类方法，即使吻合一条静脉也基本上可保证血液回流，本组最长静脉移植为6cm。
特殊复杂断指多污染严重，尤其是炸伤，除局部组织污染外，裂伤还伴有烧伤及化学伤，震荡区内，血管内膜长段受损和血栓形成，因此要彻底清创［6］，但我们认为对此类断指的清创应有所区别。清创后，常遗留血管缺损，术后易发生血管危象，成活率低，因此强调彻底清创是手术成功的关键，受损组织彻底切除，尤其是血管。但如将所有污染组织完全切除，就无法保持手指的外形甚至丧失功能，我们的方法是，除了常规清创外，一边清除损伤组织，一边用2‰新洁尔灭或是0.25%碘伏液反复清洗创面，切除功能不重要的污染组织，清创完毕后，再浸泡3～5min。术后加强“三抗”治疗，适当应用肝素预防血栓形成。对多指或单指多节段手指离断，其原则是在无血条件下先对远侧节段断指施行再植，然后再植近侧端，以完成多指多节段再植。为了加速多指多节段的断指再植，减少断指缺血时间，应根据技术力量及手指节段离断的数目分组施行再植［7］，做到合理安排，有机配合，密切协作，可尽快完成再植术。
对多指或手指多节段断指的再植最大的特点是中间节段为桥接的各种组织，再植不仅要使中间节段成活，而且要通过中间的桥接，使远侧断指也得以成活，并修复各组织的结构的连续性，以获得完美的外形与功能，为了保证各节段指的成活，精确无误，高质量的小血管吻合是此类断指再植手术的关键技术，为了保证手部多节段离断的再植成功并获得良好的功能，术中应注意正确选择有再植条件的节段与断指损伤的程度施行原位或移位合并再植［8］，凡节段过短、再植后无血供者要放弃再植。但对于手指末节多段离断因断指远端组织较少，只要血管质量较好，有一定供血即能成活，因此指段无挫伤均应再植［9］。因此中间桥接的节段必须保证各种组织结构的完整性，以便再植术中修复各种组织结构的连续性，在再植过程中要全部修复近、远端所有的动、静脉，以保证中间桥接指体的血供，并为远节段再植创造充足的动脉血供与静脉回流，并尽多的吻合远侧节段与断指的血管，以保证远侧指血液循环。对于肌腱有缺损的断指，可取邻指屈指浅肌腱转位修复，肌腱修复除固有伸食指、小指及各指浅屈肌腱可不予修复外，其他组织均应一一修复［10］。神经修复必须精确，尽可能修复双侧指神经，如缺损少可屈曲关节吻合，以保证近端神经纤维通过中间节段桥接，能继续向远侧节段或断指再生，如双侧指神经同时缺损，不能同时修复，则优先修复功能侧指神经，如缺损过长，取单束腓肠神经移植，以恢复远端的感觉功能。此外骨内固定，根据不同离断部位应用不同内固定方法，为了加速再植术进程，一般以克氏针贯穿内固定为首选，尽量保留骨质特别是近关节或跨关节断指的指骨，保持患指原有的解剖长度，尽可能不予断缩。
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8李宝山，章雪松，秦宝玉.双指离断部分缺失合并再植.中华显微外科杂志，1999，22（1）:78.
9郭建，李宝山，章雪松，等.手指末节多段断指再植.实用手外科杂志，2003，17（1）:28.
10李宝山，秦宝玉，李海江，等.如何提高断指再植成活及指关节功能的恢复.解放军医学杂志，1997，22（1）:80-81.
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