周围动脉硬化性闭塞症

周围动脉硬化性闭塞症

周围动脉硬化性闭塞症peripheralarteriosclerosisobliteransarteriosclerosisobliterans，ASOatherosclerosisI70动脉硬化性闭塞症闭塞性周围动脉粥样硬化闭塞性动脉硬化症叶任高：《内科学・第六版》动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因，是全身动脉粥样硬化的一部分，肢体的大、中动脉病变导致血管狭窄以致闭塞，表现为缺血性症状，多在60岁以后发病，男性明显多于女性。吴在德：《外科学・第六版》动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾患，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-N动脉最为多见，后期可累及N动脉远侧的主干动脉。由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上。随着老龄人口逐渐增多，本病发生率有增高趋势。原有数据库资料闭塞性动脉硬化是动脉粥样硬化病变累及外周动脉并引起慢性闭塞的一种疾病，多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血，动脉中层变性和继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞而导致患肢缺血等临床表现。本病多见于老年人。吴在德：《外科学・第六版》发病原因和机制尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是高危因素。发病机制主要有以下几种学说：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖。细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。闭塞病变大致可分为：主-髂型，股-N型，以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型。患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。原有数据库资料本病涉及的因素很多，其中脂质代谢紊乱、血流动力学的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素，而某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病的发病基础。叶任高：《内科学・第六版》动脉粥样硬化的病因迄今仍不清楚，与冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化等一样，高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的易患因素。发病机制动脉粥样硬化节点。从上、下肢的情况来看，下肢动脉粥样硬化的发病率远远超过上肢。病变分布的节段，从临床上已出现下肢缺血性症状的患者来看，狭窄病变位于主-髂动脉者占30%；病变侵犯股一胭动脉者为80%～90%；更远端的胫、腓动脉受侵犯者为40%～50%。叶任高：《内科学・第六版》动脉内膜粥样斑块形成，逐渐发展使血管管腔狭窄以致闭塞；也可因斑块内出血，或表面血栓形成而使血流突然中断。血管壁的病变加上血流动力学的影响可形成局部瘤样扩张。肢体的缺血程度取决于病变侵犯的部位，形成狭窄的进程快慢，是否已有侧支循环形成等因素。由于经血流供血供氧与组织的耗氧之间是一对动态的矛盾，当肢体处于休息状态时，减少的血流尚能应付低耗氧需要；当肢体运动和承受负荷时，耗氧量增加，即出现氧的供求矛盾，诱发缺血症状。叶任高：《内科学・第六版》（一）症状：最典型的症状为间歇性跛行（intermittentelaudieation）。这是因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感，肢体停止运动后，症状即可缓解，重复相同负荷的运动则症状可重复出现，休息后又可缓解。如疼痛出现于臀部、股部提示狭窄病变在主-髂动脉。临床上最多见的是股-N动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行。病情进一步发展，动脉严重狭窄以致闭塞时，肢体在静息状态下也可出现疼痛等症状，称为静息痛。多见于夜间肢体处于平放状态时，可能与丧失了重力性血液灌注作用有关，若将肢体下垂可使症状减轻。更严重时肢体下垂也不能缓解症状，患者丧失行走能力，并可出现缺血性溃疡。（二）体征：主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄部位可闻及杂音，单纯收缩期杂音提示血管狭窄，如出现连续性杂音则表明狭窄的远端舒张压很低，侧支循环形成不良。肢体缺血的体征包括肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮，汗毛脱落，皮温降低，趾甲变厚。当肢体下垂时，可因继发性充血而发红。从肢体高位移向下垂位，到出现发红和静脉充盈所需时间与动脉狭窄程度和侧支循环状态有关。从肢体下垂到肢体转红时间>10秒，表浅静脉充盈时间>15秒，即提示有动脉狭窄。相反，如将肢体上抬成60度角，在≤60秒时间内即出现明显的肢体苍白，也提示有动脉狭窄。严重缺血时因患者经常被迫使肢体处于下垂位而可出现水肿。缺血性神经炎可导致肢体麻木和腱反射减弱，晚期在骨凸出易磨损部位可见缺血性溃疡。吴在德：《外科学・第六版》症状的轻重与病变进展的速度、侧支循环的多寡有密切关系。早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股-N动脉者，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。鉴于本症为全身性疾病，所有病人均需作详细检查：①一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。②无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗或光电容积描记等检查可了解患肢的血流状况。双功彩色超声多普勒可以显示血管腔形态及血流状况。③X线平片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。④动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断及选择术式有重要意义。磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。动脉硬化性闭塞症的临床分期与血栓闭塞性脉管炎两者的症状相似，需作鉴别诊断；此外，还应与大动脉炎、动脉栓塞等相鉴别。原有数据库资料（一）病史：有下肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失；伴有高血压，高血脂、糖尿病和（或）其它内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现。（二）症状：本病的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起的肢体局部血供不足所致，其症状取决于肢体缺血的发展速度和程度。最早出现的症状是患肢发凉、麻木或间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛；症状发生于小腿，则可能为股动脉或N动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有踝部动脉的闭塞。随着病情的发展、缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。（三）体征：患肢皮肤苍白，温度降低，感觉减退，皮肤变薄，汗毛脱落，肌肉萎缩，趾甲增厚变形，骨质稀疏，后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限，也可扩展，但很少超过膝关节。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出，患肢动脉如部分阻塞，则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音，此时常提示管腔减少≥70%；少数可扪及动脉瘤。患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；在股浅动脉远端或胭动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达2-5°F（"充血膝征"），提示有来自股深动脉的膝周侧支循环。本病两下肢可以同时受累，常伴有高血压、糖尿病或其它内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现，浅表动脉，如颞浅动脉多有扭曲现象。叶任高：《内科学・第六版》（一）节段性血压测量：在下肢不同节段放置血压计压脉带，采用DOppler装置检查压力正常情况下，各节段血压不应有压力阶差，且上下肢压力基本相等，踝部血压略高于肱动脉压。如果下肢动脉有明显狭窄，可使下肢血压明显下降，踝动脉压与肱动脉压的比值可小于1，如果此比值小于0.5，则表明有严重狭窄。（二）活动平板负荷试验：以患者出现肢体缺血症状为观察终点的负荷量来客观评价患肢的功能状态，由于有量化指标，适用于患者的随访观察。（三）脉搏容积描记：一般作两侧肢体的比较记录，估测每一次脉搏搏入肢体的血量，如有动脉狭窄则搏入血量减少，与健侧肢体比较有明显差别。（四）Doppler血流速率曲线分析：随着动脉狭窄程度的加重，血流速率曲线进行性趋于平坦，如采用二维超声图像检查结果更可靠。（五）动脉造影：动脉造影检查可直观显示动脉闭塞的确切部位及程度以及侧支循环形成的情况。目前此项检查在国内已相当普及，对已有明显症状者宜行此检查，为手术或介入治疗决策的选择作依据。原有数据库资料（一）心电图检查。（二）超声血管检查。（三）X线检查：患肢平片检查。（四）动脉造影。（五）磁共振。（六）阻断性容积描记术。（七）经皮组织氧张力测定。（八）血脂检查：甘油三脂和胆固醇常增高。脂蛋白分型示90%以上的患者为正或Ⅳ型高脂蛋白血症。（九）血糖、尿糖、糖耐量试验等检查常有阳性发现。叶任高：《内科学・第六版》有间歇性跛行的症状伴有肢体脉搏减弱或消失，结合性别、年龄及一些危险因素，本病的诊断并不困难，上列的实验室检查可为进一步确诊定位提供可靠的证据。本病主要应与多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者及血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）相鉴别。后者主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者，累及中、小动脉且上肢动脉亦经常同时受累，病程长，发展慢，常有浅表静脉炎和雷诺（Raynaud）现象病史。下肢缺血性溃疡应与神经病变或下肢静脉曲张所致溃疡相鉴别。主要的鉴别点是缺血性者伴有肢体及溃疡局部剧烈疼痛，而后两者常无明显疼痛。原有数据库资料周围动脉硬化性闭塞病诊断标准：1983年西安全国周围血管会议修订稿：（一）主要症状及体征。（二）发病年龄大多在40岁以上。（三）可能有高血压病史、冠心病史和脑动脉缺血病史。（四）眼底动脉有硬化改变，血脂过高。心电图可显示冠状动脉缺血。胸部X光平片可见主动脉突出迂曲，钙化或分枝动脉钙化。肢体及脑血流图弹性不显或消失。（五）必要时可进行动脉造影。（六）应该与血栓闭塞性脉管炎、急性动脉栓塞、多发性大动脉炎等鉴别。应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、结节性多动脉、雷诺综合征、急性动脉栓塞、糖尿病坏疽等进行鉴别。叶任高：《内科学・第六版》（一）保守治疗：主要是对患肢的精心护理，经常保持清洁，涂敷乳膏保湿，绝对避免外伤。鞋、袜的选择也应十分注意，使之不致影响局部血流或造成皮肤损伤。对已有静息痛的患者，可采用抬高床头的斜坡床，以增加下肢血流灌注，减少肢痛发作。对于有间歇性跛行发作的患者，应鼓励有规律地进行步行锻炼，促进侧支循环，坚持每日步行至出现症状为止，长此下去，可延长步行距离。其他如骑自行车或游泳等也是较好的运动。有关导致动脉粥样硬化的危险因素更应积极治疗或禁戒，如调整饮食，控制体重，治疗高血压、高脂血症、糖尿病及戒烟等。（二）药物治疗：药物治疗对肢体动脉狭窄所引起的缺血症状远不如对冠心病心绞痛有效，特别是血管扩张剂，临床上已证明对缺血性肢痛无效。肢体动脉狭窄时，在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张而使组织的灌注压下降，而因肌肉运动所产生的组织间的压力甚至可超过灌注压。此时使用血管扩张剂将加剧这种矛盾，除非血管扩张剂可以促进侧支循环，否则不能使运动肌肉的灌注得到改善。换言之，缺血症状不可能缓解。有些临床试验证实服用己酮可可碱（pentoxifylline）可增加间歇性跛行患者的运动耐受量，但尚未得到公认。对于严重肢体缺血的患者，长期给与前列腺素静脉用药可减轻疼痛并有利于缺血性溃疡的愈合。抗血小板药特别是阿司匹林对防止四肢动脉闭塞性病变的进展有效，但不能提高患者的运动耐受能力。噻氯匹定（ticlopidine）和氯吡格雷（clopidogrel）也可抑制血小板聚集，防止血栓形成。抗凝药肝素和华法林（warfarin）对慢性闭塞性肢体动脉粥样硬化无效。同样，尿激酶、链激酶等也只能对急性血栓性血管闭塞有效，对慢性闭塞无效。（三）血管重建（revascularization）：包括导管介入治疗和手术治疗。这类治疗仅选择性地应用于缺血性症状急剧加重出现休息痛并有致残危险者，或由于职业的需要必须消除症状者。1．导管介入治疗：（1）经皮血管腔内成形术（PTA），经球囊导管对狭窄部位进行扩张。（2）激光血管成形术（laserangioplasty），经导管引入激光光纤，切除粥样斑块。（3）支架植入（stentplacement），一般是在施行上述治疗措施后，防止再度狭窄而植入支架。主-髂动脉的PTA治疗近期成功率可达90%～95%，三年通畅率为60%左右。术前动脉狭窄的程度直接影响PTA的疗效，术前血管完全闭塞者疗效较差。斑块切除及植入支架的远期疗效仍在观察中。2．手术治疗：即血管旁路移植（bypass），有几种可供选择的手术。手术的效果取决于狭窄的部位、范围和患者的一般情况。对主-髂动脉狭窄最常用的是以编网涤纶人工血管进行主动脉一双侧股动脉旁路移植术，术后再通率为99%，5年及10年的通畅率仍分别为90%及80%。手术的并发症有急性心肌梗死、脑血管意外、人工血管移植处感染、远端动脉栓塞及由于盆腔自主神经的离断而造成性功能障碍等。手术死亡率为10%～30%，绝大多数是死于缺血性心脏病。股-N动脉狭窄以大隐静脉作旁路移植的预后最好，1年的通畅率约90%，5年通畅率达80%。手术死亡率为1%～3%。腰交感神经切除术对本病无效，它只能增加患肢皮肤的供血而不能增加肌肉的供血，并不能改善预后。吴在德：《外科学・第六版》对本症的易患因素加以控制和处理，具有积极的预防作用。症状明显影响生活和工作者，可考虑手术治疗。（一）非手术治疗：主要目的为降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。处理方法有：肥胖者减轻体重，严格禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉苏林等。（二）手术治疗：1.经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）：单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。如能结合血管内支架的应用，可以提高远期通畅率。2.内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，不需要植入人工血管且无感染危险。3.旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。主-髂动脉闭塞，可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。如果患侧髂动脉闭塞，对侧髂动脉通畅时，可作双侧股动脉旁路术。股-N动脉闭塞者，可用自体大隐静脉或人工血管作股-N（胫）动脉旁路术，远端吻合口可以作在膝上N动脉、膝下胴动脉或胫动脉，或在踝部胫后动脉，应根据动脉造影提供的依据作出选择。施行旁路转流术时，应具备通畅的动脉流入道和流出道，吻合口应有适当口径，尽可能远离动脉粥样硬化病灶。原有数据库资料（一）降血脂药：参见动脉粥样硬化病。（二）降血压药：参见高血压病节。（三）血管扩张药。（四）手术治疗。（一）预后原有数据库资料一般闭塞性动脉硬化症预后尚可，只要早期发现、早期合理用药，大多可在短期内控制。但因本病早期症状轻常被忽视，一旦出现溃疡和坏疽，病情常恶化，不但病人痛苦，而且治疗困难，可造成终生残疾，甚至危及生命。叶任高：《内科学・第六版》由于四肢动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病的一部分，其预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切相关。经血管造影证实约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。寿命表分析（lifetableanalysis）表明，间歇性跛行患者5年生存率为70%，10年生存率为50%。死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟患者预后更差。约5%患者需行截肢术。（二）预防原有数据库资料主要在于预防动脉硬化和避免应用收缩血管的药物。注意合理安排饮食，多食清淡，少食或不食高脂、高热、高胆固醇的食物，忌烟，注意患肢的保暖，避免冻伤和各种外伤，鞋袜要宽敞，及时治疗脚疾，长期卧床者要防止褥疮，保持乐观、愉快的情绪，避免过劳及情绪激动，注意劳逸结合，保证充分的睡眠。加强肢体功能的锻炼，促进侧支循环的建立。原有数据库资料（一）感受外邪：人体感受外来寒邪，凝滞脉络，或感受风热毒邪或湿热之邪，积毒下注，腐蚀脉络，均可导致气血运行不畅，脉络阻痹发为本病。（二）饮食不节：过食肥甘厚味、辛辣炙梗蜓叹乒龋率够鸲灸谏坡雎缍⑽静　４送猓巢唤冢嗫伤鹕似⑽福⑹Ы≡耍徊娇芍率澳谏静〉闹虏∫蛩亍＃ㄈ┣橹静凰欤浩咔樗耍问栊梗糁停胁怀部煞⑽静　４顺先纭斗胧辖跄摇匪"郁怒有伤肝脾……气血难达，易致筋溃骨脱"。原有数据库资料祖国医学认为，心生血，主血脉，"心痹者，脉不通"，"络脉闭塞，气血凝滞"，"痛则不通，不通则痛"，感受外邪、饮食不节或情志所伤，均可致气血失调，脉络痹阻。经脉闭塞，气血不通除可引起疼痛外，还可引起手足发凉、苍白、麻木，严重者由于肢体得不到气血的供养而坏死，发生坏疽症。在疾病的发展过程中，虽有外感、内伤之不同，但血瘀贯穿于疾病的始终。原有数据库资料（一）诊断：1.发病年龄大多在40岁以上，或有全身动脉硬化病变者。2.主症：（1）间歇性跛行；（2）静息痛；（3）酸、胀、麻、木（出现一个或几个症状均可）；（4）发凉或灼热感（只出现一个症状）；（5）皮肤、汗毛、肌肉、趾（指）甲呈营养不良性改变：（6）出现溃疡或坏疽或进行性高位广泛坏疽。3.患肢大、中动脉搏动减弱或消失。4.舌象：多见弦紧或沉涩等。具有主症（1）、（2）（或（1）或（2）条），再加上（3）、（4）、（5）、（6）中一条者，结合1、3、4，鉴别于血栓闭塞性脉管炎等，即可初步诊断。检查眼底动脉见硬化性改变；血脂高；心电图可显示冠状动脉供血不足、左室肥大或陈旧性心肌梗死；胸片可见主动脉弓突出迂曲、钙化或分支动脉硬化；肢体及脑血流图弹性下降或消失；多普勒检查或动脉造影表现肢体动脉硬化者，除外血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞、糖尿病坏疽等可确诊为本病。原有数据库资料（一）寒凝脉络证：证候：患肢发凉，麻木，酸胀，疼痛，间歇性肢行。患肢局部皮肤温度下降，皮肤苍白，舌质淡紫，舌苔白润，脉弦紧。证候分析：感受外来寒邪，闭阻脉络，瘀血内停，脉络失养，故肢体发凉，皮温下降，颜色苍白，肢体麻木、酸胀、疼痛，及间歇性跛行。舌质淡紫，苔白润，脉弦紧为寒凝血瘀之象。（二）气滞血瘀证：证候：肢体发麻，发凉，肢体呈持续性疼痛，肢端有瘀斑，或呈紫红色。舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩。证候分析：肝失疏泄，气血失调，脉络瘀阻，故肢体麻木、发凉，患肢呈持续性疼痛，并有瘀斑、瘀点或颜色红紫：舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦涩为血瘀脉络之象。（三）湿热下注证：证候：肢体坏疽、溃疡，发红、肿胀、疼痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。证候分析：湿热下注，熏蒸血脉，阻滞经气，血行不畅，故肢体坏疽、溃疡、红肿、疼痛。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热阻滞之象。（四）热毒炽盛：证候：严重肢体坏疽，高热，红肿热痛，或溃烂多脓。舌苔黄燥或黑苔，脉弦细数。证候分析：热毒炽盛，积毒下注，腐蚀经脉，故高热、肢体坏疽、红肿热痛，或溃烂多脓。舌苔黄燥或黑苔，脉弦细数为热毒炽盛伤阴之象。原有数据库资料（一）辨证选方：1.寒凝脉络证：治法：温经散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。药用熟地、鹿角胶、肉桂、干姜、当归、鸡血藤、白芥子、附子、麻黄。方以熟地、鹿角胶味甘性温，补肾填精，暖肝补血；肉桂、干姜温肾助火益元阳，祛中寒而培脾土，可使水暖土和寒去温回，经脉通畅；当归、鸡血藤活血通络；白芥子、附子搜剔经络之痰湿流注；麻黄与肉桂、附子合用，可宣通阳气，温经散寒，透邪外出。发生于上肢者加桑枝或桂枝，发生于下肢者加牛膝以引药直达病所。2.气滞血瘀证：治法：理气活血，化瘀止痛。方药：血府逐瘀汤加减。药用枳壳、郁金、五灵脂、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、乳香、没药。方以枳壳、郁金、五灵脂疏肝理气，调整气机；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通络；乳香、没药活血止痛。3.湿热下注证：治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。药用金银花、玄参、当归、甘草、赤芍、怀牛膝、黄芩、黄柏、山栀、连翘、苍术、防己、木通、紫草。方以金银花、玄参清热泻火解毒，当归活血散瘀，甘草配金银花可加强清热解毒作用。加用赤芍、怀牛膝、黄芩、黄柏、山栀、连翘、苍术、防己、木通、紫草等以清热利湿，解毒化瘀。疼痛明显者加元胡、桃仁以活血止痛；肢体肿胀者加益母草、苡仁、白蔻仁化湿消肿。4.热毒炽盛证：治法：清热解毒，凉血化瘀。方药：五味消毒饮加味。药用金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、天葵子、玄参、毛冬青、当归、丹参、益母草、没药。方用金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、天葵子、玄参、毛冬青清热解毒、凉血、消疮痈肿毒；当归，丹参、益母草、没药活血化瘀止痛。干性坏疽者加太子参、淮山药、白芍益气和血；湿性坏疽者加车前子、生苡仁利湿化浊；痛甚者加元胡、徐长卿祛瘀止痛。（二）针灸：1.体针：上肢取内关、曲池、合谷等；下肢取足三里、血海、阳陵泉等。中度刺激，以补为主，每日一次，每次留针20-30分钟。10-15次为一疗程。适用于本病肢体麻木、疼痛、发凉，有患肢颜色改变者。2.耳针：取热穴（位于对耳轮上端，上下脚交叉处稍下方）为主穴，配交感、皮质下、肾、内分泌以及肺、肝、脾、膝、踝等。强刺激，留针1-2小时或更长，10-12天为一疗程，休息3-5天再继续治疗。（三）外治疗法：1.熏洗法：早期肢体发凉怕冷、疼痛，或恢复期仍遗留症状者，可用脱疽汤（伸筋草、透骨草、川草乌、秦苏、红花、苏木、芒硝、松节、川椒）熏洗。水温不宜过热，以感舒适为宜。如有坏疽，继发感染，创口脓性分泌物较多，可用黄柏、大黄、蚤休等煎水外洗或熏洗，然后再常规换药。肢体坏疽处于发展阶段和干性坏疽不宜熏洗。2.围敷法：患肢局部红肿热痛合并浅静脉炎者，可外敷止痛消炎膏加铁箍散软膏。创口脓多和有坏死组织者，外敷全蝎膏，有去腐止痛作用，亦可用30%黄柏溶液湿敷。创面微红，创面上覆盖厚痂，肉芽不鲜者，可用四黄膏或藤黄膏（藤黄、乳香、没药、黄蜡、香油）。如创面肉芽组织新鲜，脓液很少者，可用生肌玉红膏，或蛋黄油膏纱条外用。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2002，P3512.吴在德：《外科学・第六版》，人民卫生出版社，2005，P6303.原有数据库资料