淀粉样变心肌病鉴别诊断一例
2009年10月23日来源：中国医学论坛报作者：北京协和医院心内科供稿
淀粉样变;心肌病;右心导管
图1心电图提示I度房室传导阻滞（PR间期为286ms）、肢体导联低电压（<5mm）、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1~4导联存在病理性Q波。图2心力衰竭症状明显时，胸部CT显示心包积液和右侧大量胸水。图3利尿治疗后，心衰症状消失，胸水和心包积液消失。
图4超声心动图示室间隔和左室后壁明显增厚，心肌回声增强。图5心肌MRI检查结果示心肌内呈颗粒样钆延迟显像（箭头所示）。图6在光镜下，淀粉样物质呈无定形的均匀嗜伊红性物质（箭头所示），刚果红染色阳性。图7刚果红染色偏光镜下的苹果绿色荧光。
本期视点
一例中老年男性，以反复全心力衰竭、心肌肥厚、心电图肢体导联低电压和病理性Q波为主要表现，最终经心肌活检证实为淀粉样变心肌病。此病常易被误诊为肥厚型心肌病和心肌梗死。当患者有以下临床表现时，临床医生应考虑淀粉样变心肌病可能性：左心室肥厚伴心电图低电压；心电图示病理性Q波、冠状动脉造影除外冠状动脉病变；左室不大、室壁均匀肥厚伴弥漫性活动性减低；既往高血压患者无明确原因血压正常或进行性血压降低；心肌肥厚伴进行性难治性心力衰竭或不明原因多浆膜腔积液。蛋白电泳和组织活检可提示或证实淀粉样变。心内膜心肌活检有助于明确诊断。
病历摘要
58岁男性患者，因“活动时气短3年，双下肢水肿伴夜间呼吸困难4个月”入院。
自2006年6月起，患者自觉活动时气短，偶伴胸骨后针刺样疼痛。2007年12月，患者接受心电图检查，结果提示“心肌梗死”样表现，超声心动图提示心肌肥厚（左室壁厚度为13~15mm），未进一步诊治。
2009年4月，患者上呼吸道感染，心电图肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1~4导联呈QS型，Ⅰ度房室传导阻滞（图1）。心肌酶水平正常。外院急诊冠状动脉造影结果未见异常。超声心动图提示左心室肥厚，左室射血分数（LVEF）为64%。患者接受美托洛尔和氨氯地平等冠心病二级预防药物治疗后出院。次月，患者尿量减少伴双下肢水肿，停用β受体阻滞剂和氨氯地平，经利尿治疗后症状减轻。2009年7月，患者再次出现双下肢水肿、腹胀和夜间呼吸困难，CT结果提示双侧胸腔积液（右侧为著）、心包积液和腹水，利尿治疗后水肿消退，憋气缓解，夜间可平卧。CT复查结果显示胸水、腹水和心包积液基本消失（图2、3）。外院复查超声心动图提示左室向心性均匀肥厚，最厚处达15mm，LVEF为52%，提示肥厚型心肌病。2009年8月，患者来我院就诊。
查体患者神清，心率84次/分，血压120/80mmHg。颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音清，未及干湿性音。心界向左侧轻度扩大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
实验室检查白细胞、血红蛋白和血小板水平分别为4.65×109/L、151g/L、90×109/L。丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平分别为21U/L和24U/L。总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平分别为4.49mmol/L、0.85mmol/L和2.80mmol/L。
血清脑钠肽（BNP）为546pg/ml（正常<100pg/ml）。抗核抗体和抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗ENA抗体和自身抗体均为阴性，补体水平正常。肿瘤标志物（癌胚抗原、CA125和CA199）均为阴性。
血清蛋白电泳可见M蛋白，免疫球蛋白电泳示M蛋白为IgGλ型。血轻链λ定量为1380mg/dl（正常为298mg/dl~665mg/dl）。骨髓涂片示浆细胞比例稍高（2.5%），形态正常。骨髓活检提示骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例大致正常，粒、红系比例大致正常，巨核细胞易见，刚果红染色阴性。腹壁脂肪活检结果示皮肤真皮层胶原增生，未见明确淀粉样物，刚果红染色阴性。
影像学检查超声心动图示双心房增大。双心室增厚，左室后壁和室间隔厚度分别为15mm和16mm，左室限制性舒张功能减低（图4）。心肌毛玻璃样变，不除外淀粉样变。心脏磁共振（MRI）检查显示，左、右心室肌呈钆延迟显像（图5）。全身骨γ扫描结果未见骨骼破坏。
右心导管气囊漂浮导管检查结果显示，右房压、右室压、肺动脉压和肺毛细血管楔压分别为19mmHg、47/9mmHg、45/28mmHg和34mmHg。心输出量为3.5L/min。
心肌活检病理心肌间质比例增高，部分血管周围及心内膜下可见均匀红染样物沉积，刚果红染色阳性，符合淀粉样变（图6）。
诊治思维
患者以反复全心衰竭为临床主要表现，影像学检查显示心肌肥厚和病理性Q波，需要鉴别诊断以下疾病。
冠心病和心肌梗死患者心电图示下壁和前壁病理性Q波，此表现常见于病变累及冠状动脉前降支的陈旧透壁性心梗，超声心动图表现为左室心尖部、间隔、下壁等处室壁运动减弱或消失，室壁变薄。本病例不符合上述表现。此外，该患者无明确持续胸痛病史，无冠心病危险因素和家族史，外院冠脉造影结果无异常，超声心动图检查无节段性室壁运动异常。上述结果均不支持冠心病诊断。
肥厚型心肌病家族遗传性肥厚型心肌病的心电图表现可有病理性Q波，但心电图应为高电压表现，常见ST段压低和T波倒置。超声心动图最常表现为心肌非对称性肥厚，室间隔/后壁厚度比至少>1.3，心肌回声可增强，不呈毛玻璃样浸润性改变，LVEF常明显增加，部分病例存在流出道梗阻，少见情况下可表现为左室心尖或心腔中部心肌明显肥厚。本病例不存在上述特征。
淀粉样变心肌病该病心脏辅助检查的典型特点为心电图呈低电压或伪心肌梗死样改变（常表现为胸导联出现病理性Q波），而心肌肥厚常呈浸润性毛玻璃样或典型颗粒样回声改变，晚期常出现室壁运动普遍减弱，心室腔大小一般正常。齿龈和腹壁脂肪等组织刚果红染色呈阳性有助于该病诊断，最终诊断依赖心肌活检病理证据。淀粉样物质主要为多糖蛋白复合体，在光镜下呈无定形的均匀嗜伊红性物质，应用刚果红染色偏光镜观察可见特异性苹果绿色荧光（图7）。近期文献报告，MRI检查结果示心肌钆显像延迟为心肌淀粉样变特征性表现，此特征符合该患者的MRI表现。
本病例临床和检查特征与淀粉样变心肌病诊断完全相符，经心肌病理检查确诊。患者在住院期间未接受药物治疗，出院后接受马法兰和泼尼松联合化疗。
知识点：淀粉样变心肌病
特征及临床表现淀粉样变心肌病常见的四大心血管异常表现为限制性心肌病、充血性心力衰竭、心律失常和体位性低血压。本病例有全部上述四种表现。心肌活检诊断该病的特异性和敏感性几乎为100%。淀粉样物质的浸润部位以心肌间质最为显著，从而导致心肌细胞萎缩、心室壁和室间隔增厚，使心室舒张期顺应性降低，心室充盈压升高，产生舒张功能不全的限制性心肌病特征。
85%的心肌淀粉样变为原发性，属浆细胞病，表现为浆细胞异常分泌单克隆M蛋白，为λ或κ轻链，沉积在肌纤维间、乳头肌内、传导系统、瓣膜、心包、心脏血管和房间隔等多部位，导致心房增大、心室和瓣膜增厚，引发心律失常和心包积液等临床表现。本例患者存在Ⅰ度房室传导阻滞，表明传导系统可能受累。约10%~20%的心肌淀粉样变患者伴发多发性骨髓瘤。
提高对该病的早期诊断水平，对改善患者预后可能有十分重要的意义。以下病史特点是早期发现该病的重要线索：①进行性难治性心力衰竭或不明原因的多浆膜腔积液，②左室肥厚伴心电图低电压，③左室壁均匀肥厚伴室壁弥漫性活动性减低，④既往高血压患者血压正常或进行性血压降低，⑤心电图示病理性Q波，而冠状动脉造影除外冠状动脉病变。确诊该病则需依赖心内膜心肌活检结果。
发病机制该病发病机制不详，可能与免疫、遗传、炎症、甲状腺素运载蛋白的天冬氨酸-18谷氨酸突变等因素有关。根据淀粉样物质类型可将淀粉样变分为5种类型。①原发性或免疫球蛋白性，即免疫球蛋白轻链型，可合并多发性骨髓瘤。②继发性免疫球蛋白性，与慢性感染、肿瘤、结核、痛风等有关。淀粉样物质为一种非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要来源于α球蛋白，少数来源于C蛋白，肾、肝、脾等脏器易受累，心脏受累较少。③家族性心肌淀粉样变，为常染色体显性遗传病，与血浆前白蛋白有关。④老年系统性淀粉样变（SSA），25%的80岁以上人群存在SSA，主要累及心房。⑤血透相关的淀粉样变，主要为β2微球蛋白在关节和骨骼处异常沉积所致，少数沉积在心脏。
治疗淀粉样物质易与地高辛结合引发中毒，因此，淀粉样变心肌病心力衰竭患者不宜接受洋地黄类药物治疗。多主张应用烷化剂（如马法兰）和泼尼松治疗原发性淀粉样变。马法兰可抑制B细胞活性，降低类淀粉样物前体血清浓度。有研究表明，硼替佐米可阻断异常M蛋白形成通路，治疗淀粉样变有效率达60%。目前，马法兰与造血干细胞移植术是非常有希望的治疗方法。心脏移植为最后的姑息治疗措施。
预后该病预后与确诊时患者的心功能水平相关，纽约心功能Ⅲ/Ⅳ级患者预后较差，平均中位生存期仅6个月。
