电击伤

电击伤

电击伤ElectricinjuryEffectsofelectriccurrentT75.4触电叶任高：《内科学・第六版》一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织不同程度损伤或器官功能障碍，甚至发生死亡，称为电击。电击包括低压电（≤380V）、高压电（>1000V）和超高压电（或雷击，电压10000万V、电流30万A）电击三种类型。高世明编《现代医院诊疗常规》电击伤是人体组织直接与电流或电弧接触引起的损伤。电流进入人体后，可转变成热能引起烧伤或深部组织严重的破坏。高电压（1000V以上）主要引起呼吸停止，低电压（220V以下）易引起心肌纤颤及心跳停止，220-1000V之间的电压可使心脏和呼吸中枢同时麻痹。原有数据库资料电击伤是由于一定量的电流或静电能量通过人体引起组织损伤和功能障碍，重者发生心跳和呼吸停止。高电压还可造成电灼伤。闪电损伤属于高电压损伤范畴。叶任高：《内科学・第六版》电击常见原因是人体直接接触电源，或在高压电和超高压电场中，电流或静电电荷经空气或其他介质电击人体。意外电击常发生于违反用电操作规程者。风暴、地震、火灾使电线断裂也可使人体意外触电。雷击常见于农村旷野。原有数据库资料本病是电击伤指身体某部分接触电源，或为雷雨时闪电直接击中人体所致。叶任高：《内科学・第六版》人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电损伤对人体的危害与接触电压高低、电流强弱、直流电或交流电、频率高低、通电时间、接触部位、电流方向和所在环境的气象条件都有密切关系。低电压和高电压都可使器官的生物电节律周期发生障碍，15～150Hz的低频交流电危害性较高频交流电为大，尤其是每秒钟为50～60Hz时，易落在心肌易损期，从而引起心室颤动。电流具有使肌细胞膜除极作用，引起肌肉强烈收缩。交流电有使肌肉持续抽搐作用，能"牵引住"接触者，使其不能脱离开电流，故交流电的危害性较直流电为大。中枢神经系统即使所接触的电流小于100mA，已可引起神经传导阻断；如累及脑干，呼吸、心跳迅速停止。电流能量可转化为热量，可使局部组织温度升高，引起灼伤。高压电可使局部组织温度高达2000～4000℃。闪电为一种直流电，电压为300万～20000万V，电流在2000～3000A。在闪电一瞬间的温度极高，可迅速使组织"炭化"。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小，极易被电热灼伤，且常伴有小营养血管闭塞，引起组织缺血。肌肉和肌腱受电灼伤后，局部水肿，压迫血管，使远端组织缺血、坏死。尸体解剖发现患者中枢神经系统和全身器官均有缺氧引起的充血、水肿、出血和坏死。原有数据库资料电击伤是电流通过人体引起器官生物电节律周期障碍，电流使肌细胞膜去极化引起肌肉收缩，交流电可发生持续性肌肉抽搐，使人难以挣脱电源。叶任高：《内科学・第六版》触电后轻者仅出现瞬间感觉异常，重者可致死亡。（一）全身表现：触电后轻者出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等。高压电击，特别是雷击时，常发生意识丧失、心脏、呼吸骤停，如不及时复苏则会死亡。幸存者，可有定向力丧失和癫痫发作。部分病例有心肌和传导系统损害，心电图出现心房颤动、心肌梗死和非特异性ST段降低。组织损伤区或体表烧伤处丢失大量液体时可出现低血容量性休克。发生急性肾衰竭者，主要是肾脏直接损伤和坏死肌肉组织产生肌球蛋白尿、溶血后血红蛋白尿损伤肾小管所致。脱水和血容量不足能加速急性肾衰竭发生。（二）局部表现：高压电击的严重烧伤常见于电流进出部位，烧伤部位组织炭化或坏死成洞，组织解剖结构清楚。电击周围部位烧伤较轻。如有衣服点燃可出现与触电部位无关的大面积烧伤。高压电流损伤时常发生前臂腔隙综合征（compartmentsyndrome）。因肌肉组织损伤、水肿和坏死，使肌肉筋膜下组织压力增加，出现神经血管受压体征，脉搏减弱，感觉及痛觉消失，常需要筋膜切开术。由于触电后大肌群强直性收缩可发生脊椎压缩性骨折或肩关节脱位。（三）并发症和后遗症：电击后24～48小时常出现严重室性心律失常，神经源性肺水肿、胃肠道出血、弥散性血管内凝血、烧伤处继发细菌感染。大约半数电击者有单侧或双侧鼓膜破裂。电击后数天到数月可出现神经系统病变（上升性或横断性脊髓炎、多发性神经炎）；视力障碍；单侧或双侧白内障。孕妇电击后常发生死胎和流产。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》有触电或被雷、电击伤史。（一）局部表现：表现为触电部位电灼伤，常为焦化或炭化。伤的面积多不太大，但损伤较深，可达骨骼，与周围正常组织分界清楚。（二）全身表现：轻、中度电击伤患者有精神紧张或一过性意识障碍，四肢麻木，软弱无力。重度电击伤表现为昏迷、持续性抽搐、心室颤动、呼吸心跳骤停或仅有极微弱的呼吸和心跳的假死状态。（三）电击伤的合并症和并发症：1．神经系统损害：可出现周围神经病变、脊髓病变和侧索硬化症及肢体瘫痪。2．心律失常：电击和心肺复苏术后4-8小时内，可有各种严重心律失常，须行心电监护。3．高钾血症：由于大量软组织损伤，局部和远端肢体坏死，常有血钾增高，出现心脏传导阻滞和其他心律失常。4．急性肾功能衰竭：大量组织坏死后产生肌红蛋白尿，引起急性肾小管坏死和急性肾功能衰竭。5．关节脱位和骨折：肌肉强烈收缩和抽搐可使四肢关节脱位和骨折。6．其他：少数受高电压损伤的患者可有胃肠功能紊乱、肠穿孔、胆囊和胰腺灶性坏死、肝损害伴有凝血机制障碍、白内障等。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）全身表现：轻者仅出现头晕、恶心、面色苍白、心悸、四肢无力、惊恐呆滞、肌肉收缩，可有短暂抽搐。重者出现昏迷、持续抽搐、心室颤动、心跳停止和呼吸停止等。（二）局部表现：常有入口和出口二个创面。直接触电的入口部位损伤一般较出口部位严重。电接触烧伤皮肤呈灰黄或焦黄色，中心稍下陷，早期水肿和疼痛多不明显。24-48h后周围组织开始发红、肿胀，炎症反应和组织水肿较一般烧伤重。在1周左右开始逐渐出现组织坏死，继发出血、感染。重者出现成群肌肉坏死、骨骼破坏和肢体坏死。原有数据库资料轻者接触电源局部有麻木、刺痛；稍重有头晕、心悸、四肢无力和惊慌。25-50mA电流通过心脏即引起心室颤动或心脏停搏。50-60Hz频率的交流电，易落在心脏应激期能引起心室颤动。100mA以上的电流通过脑部，特别是脑干，使呼吸迅速停止。电灼伤常发生在高电压的体外电弧或组织内电能量释放的热量使局部组织温度升高，可高达2000-4000℃。闪电一瞬间的温度可超过10000℃以上，数千度高热迅速引起局部组织灼伤和炭化。入口处的灼伤较出口处严重。肢体软组织大块被电灼伤后，局部组织水肿可压迫血管和附近小营养血管闭塞，引起局部组织和远端肢体缺血和坏死。大块肌肉坏死出现肌球蛋白血症，并可并发急性肾功能衰竭。电击伤后还可出现上升性或横断性脊髓病、侧束硬化症、肢体单瘫或偏瘫以及周围神经的运动和感觉功能障碍。少数患者由于肌肉强烈收缩和抽搐引起四肢关节脱位和骨折。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》大量组织坏死和溶血引起高钾血症，肌肉强烈收缩和抽搐可使四肢关节脱位及骨折，甚至发生脊柱压缩性骨折。神经系统损害可有周围神经病、上升性或横断性脊髓病变和侧索硬化症，也可发生肢体单瘫或偏瘫。肢体灼伤可引起远端供血不足而致组织坏死。大量肌球蛋白尿可引起急性肾功能衰竭。另外还可发生胃肠道功能紊乱、肠穿孔、胆囊局部坏死、胰腺灶性坏死、肝脏损害、白内障和性格改变等。原有数据库资料个别受高电压击伤后发生胃肠道功能紊乱、肠穿孔、肝脏损伤伴有凝血机制障碍和性格改变等。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）心电图：有心肌损伤ST-T改变，心动过速，期前收缩，甚至出现室颤或停搏。（二）尿：肌红蛋白尿和隐血。（三）心电图及动态心电图检查：袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）可有心脏传导障碍及严重心律失常如心室颤动等。（二）电解质测定：可有高钾血症等。（三）肾功能检查：并发急性肾功能衰竭时，可有一系列肾脏功能指标变化，如血肌酐和尿素氮明显升高、内生肌酐清除率下降、酸中毒等。原有数据库资料心电图示心肌损害，心律失常，心室颤动，心搏停止等。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》根据电击病史，结合典型临床表现，诊断并不困难。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）询问触及电源的种类和电压。（二）触电当时有无昏迷及休克，现场急救情况。（三）全身表现：1．轻者仅感到恐惧惊慌，面色苍白，心跳加快，全身软弱无力，或一过性意识障碍。2．重者可出现心律失常，心室颤动、昏迷、休克、抽搐，甚至心跳呼吸骤停。3．可伴有其他脏器多发性损害存在。（四）局部表现：1．有电流的入口和出口，入口比出口大而且组织破坏严重，主要为局部组织烧伤，可深达肌肉、骨骼或内脏。2．烧伤区早期呈灰黄色、黄色或焦黄，中央凹陷或形成裂口。3．24-48小时，周围组织出现红肿等炎症反应。4．1周后出现广泛性组织坏死，并偶有继发性大出血。原有数据库资料电击伤的诊断依靠有电源接触史和临床表现并不困难。但应警惕患者触电后初起症状较轻，而1小时后症状突然加剧，发生严重心律失常。并要识别触电后心跳和呼吸极其微弱的"假死状态"。因此对触电患者不要轻易放弃观察和抢救。叶任高：《内科学・第六版》（一）即刻切断电源：发现触电后，首先迅速切断电源，或应用绝缘物使患者与电源断离。（二）心肺脑复苏：对心脏停搏和呼吸停止者立即进行心肺脑复苏，以挽救患者生命，且能减少并发症和后遗症。对所有电击患者，应连续进行48小时心电监测，以便发现迟发性心律失常。出现心律失常者应使用适当的抗心律失常药物。（三）急性肾衰竭的防治：应用乳酸林格液恢复循环容量，并维持尿量（50～75ml/h）。如果出现肉眼肌球蛋白尿，尿量应维持在100～150ml/h。静脉输注碳酸氢钠碱化尿液，应用甘露醇预防急性肾衰竭。已发生急性肾衰竭者，有指征时应进行血液透析。（四）外科问题处理：对于广泛组织烧伤、肢体坏死和骨折者，应请外科医师进行相应处置。皮肤组织坏死者应进行清创术，并预防应用破伤风抗毒素（3000U）。对前臂腔隙综合征患者，如果腔隙压力超过30～40mmHg，应进行减压术。对于肢体电击伤后深部组织损伤情况不明者，可应用动脉血管造影或放射性核素133氙洗脱术或99m锝焦磷酸盐肌扫描术检查，以指导治疗。对继发感染者应给予抗生素治疗。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）现场抢救：1．迅速脱离电源。立即切断总电源或用绝缘物品将患者脱离电源。但救护者须注意保护自己的安全。2．轻型触电者，神志清醒，仅感心慌、乏力、四肢发麻，应就地休息1-2小时，以减轻心脏负担，加快恢复。如立即走动，可加重心脏负担，甚至导致死亡。严密观察，防止迟发性假死状态。3．呼吸停止者，即行口对口人工呼吸。有条件时气管插管后用正负压呼吸器维持呼吸，或用膈肌起搏器辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。可同时使用尼可刹米、山梗菜碱、回苏灵等呼吸中枢兴奋剂。4．对心脏停搏者，应立即施行胸外心脏按压，如果无效，开胸行胸内心脏按压。如心电图示心室纤颤，应立即电除颤。如室性纤颤为细颤，可在电除颤前用0.1%肾上腺素0.5-1毫升静脉注射或心内注射。如无电除颤设备者，可用药物除颤（利多卡因或溴苄胺），但效果较差。人工呼吸与心脏按压需持续至病员清醒或出现尸斑为止，有时需要6-8小时以上。（二）复苏后期的处理：1．防治脑缺氧，脑水肿应用脱水剂（高渗葡萄糖、甘露醇、山梨醇）和应用低温疗法（以头部降温为主）。氧气吸入，有条件者进行高压氧治疗。2．纠正酸中毒。静脉滴注碱性药物如5%碳酸氢钠200毫升，然后再根据化验结果予补充。3．血压下降者使用升压药物。4．处理灼伤创面要特别重视消毒包扎，减少污染。伤面周围皮肤最好用碘酒、酒精处理后，加盖消毒敷料。去除坏死组织。5．处理外伤、骨折等。坏死肢体可行截肢术。6．使用细胞活化剂，如ATP或CTP，辅酶A，细胞色素C及维生素B6等。7．预防感染，选用适合的抗生素。8．加强护理，密切观察呼吸、脉搏、血压、体温、神志、瞳孔等变化。袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》（一）脱离电源：迅速切断电源或用绝缘物使患者脱离电源。（二）心肺复苏：心脏停搏或呼吸停止者必须立即进行心脏按摩和人工呼吸。出现心室颤动时，可静脉注射肾上腺素1mg，使细颤动波转为粗大波，再行电击除颤。呼吸停止者早期应用呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱等。及早给氧，气管插管，机械通气辅助呼吸。（三）生命体征监测：有条件者可行动态心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测。（四）及时处理内出血和骨折：对于电击伤所致的内脏损伤、出血、外伤、骨折应及时处理。（五）筋膜松解术和截肢：根据具体病情及时进行筋膜松解术以减轻周围组织的压力和改善远端血液循环。对须截肢者，应严格掌握手术指征。（六）对症治疗：加强营养，维持水电解质及酸碱平衡，抗生素控制感染。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）现场急救：1．快速切断电源或用非导电物件使伤员脱离电源。2．若有心跳呼吸骤停，应立即进行复苏。（二）院内处理：1．心肺复苏成功后，密切注意心功能，心室纤颤者应电除颤，有条件时患者应予以心电监护。2．注意水、电解质平衡，预防和处理因缺氧时间过长形成的脑水肿，保护肾功能。3．局部创口予以清创，切除坏死组织，应用抗生素和TAT。原有数据库资料要大力宣传和普及安全用电知识。雷雨时避免在野外或躲在大树下。火警时应及时切断电源。原有数据库资料以电流造成脑、心脉损害等为主要表现的损伤类疾病。电击伤的程度不一，预后也不一致，轻者仅有局部麻木或震颤，不足为害；重者呼吸心搏骤停；遭受雷击者常立即死亡，体表亦被烧焦。原有数据库资料针灸：针刺人中、十宣、涌泉、百会。1.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P10042.迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001，P3263.袁孟彪编《医师速查丛书・内科速查-第二册》，山东科技出版社，2002，P3244.高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P275.原有数据库资料