先天性胆管扩张症66例手术治疗分析

　　3.1手术时机与术式选择一般情况良好者，应尽早手术切除囊肿并重建胆道，避免日后胆道感染或发生囊壁恶变。Ⅰ型囊肿患者一般状况均较好，行囊肿切除、胆管空肠吻合术难度不大；对于Ⅱ型囊肿，可行囊肿切除、胆管修补、T管支撑引流术，本组4例中2例采用此方法，若胆管缺损较大，也可行胆肠Y型吻合；Ⅲ型囊肿因其解剖上的特殊性，位于胰腺和十二指肠段，胆胰管在此处汇合，要切除囊肿较为困难，本组1例采取囊肿低位空肠Y型吻合，同样达到通畅引流，解除胆汁淤积的效果；1例行胰十二指肠切除、消化道重建术；对于Ⅳ型囊肿，处理较为复杂，若囊肿位于一侧肝叶，可采用肝叶切除、胆道内引流术；如双侧肝内胆管囊肿（弥漫型Calori病），必须解除胆道梗阻因素、通畅引流。本组2例采用肝叶切除、肝管空肠Y型吻合术，必要时肝管内可置U型管支撑引流冲洗。对反复感染的中央型V型病例，肝移植可能是今后治疗的方向。对合并重症胆管炎，甚至囊肿穿孔病人，一般状况差，考虑不能耐受根治性手术患者，宜行单纯外引流术，待感染控制、全身情况改善后二期手术。本组5例（2例产后妇女）病人行外引流术后择期行囊肿切除，术后恢复良好。婴幼儿先天性胆管扩张手术时机，有报道最小年龄为2月[2]，我院最小为1岁零2月，我们认为，只要麻醉和技术条件允许，婴幼儿也应尽早手术。

　　3.2手术操作注意（1）囊肿剥离：囊肿前外侧壁可全层切除，囊肿后壁则采用在囊肿内膜与纤维层外壁之间紧贴内膜剥离，即囊内切除。对于因胆管炎刺激粘连、壁增厚的囊肿，在切除时可在囊肿后壁注射普鲁卡因或生理盐水，使囊肿与门静脉、肝动脉之间的组织水肿，间隙增大，便于剥离，避免门静脉或肝动脉损伤。对术中可疑恶变囊肿，要尽可能完全剥离，本组l例囊肿未能完全切除者，术后3年残留囊肿癌变，4个月后死亡，便是教训。（2）近端胆管保留：行囊肿切除时，近端的处理以尽量完全切除囊肿为原则，但胆总管囊肿近端肝管通常无扩张，如切除过高，术后易发生吻合口狭窄。术中应先将囊肿打开，用胆道镜向上探查，确定左右肝管开口，保留开口下囊壁0.5~1.0cm，修整呈直径2~4cm喇叭口状，容易吻合且吻合口宽大，防止吻合口狭窄。本组小儿28例中20例采用此种扩大吻合口方法，术后无1例发生吻合口狭窄。（3）囊肿远端处理：对于囊肿远端，在不损伤胰管开口基础上，尽量切净囊肿内膜。术前MRCP检查，有助于了解胰管汇入位置。囊肿开口多数狭窄，甚至为针样细孔，可先向出口处纵形剪开囊壁，使其充分暴露，然后用剥离疝囊法分离囊肿下段的内壁至胆总管正常内壁，保留部分胰腺段囊肿外壁，或者在保证胰液引流通畅的前提下，保留少量残腔，残留部分囊壁并烧灼破坏内膜，但须注意勿损伤胰管开口。总之，囊肿切除、胆管空肠RouxenY吻合是先天性胆管扩张症的首选术式。在行囊肿切除术时要注意时机选择，囊肿切除时，囊肿近端应尽量完全切除，行大口吻合可避免吻合口狭窄的发生，保证术后胆道引流通畅；囊肿远端在保证胰液引流通畅，不损伤胰管开口的基础上，尽量完全切除或破坏囊肿内膜，防止残余囊壁癌变。

【参考文献】　　[1]黄志强.胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1998：257-267.　　[2]陈风，汪健，黄顺根，等.先天性胆管扩张症诊治体会[J].肝胆外科杂志，2006，18（5）：318-320.