从1889年Musser在文献中收集到18例胆管癌资料至今已有一个多世纪的历史，胆管癌已经不是罕见病了。1979～1989年我国40所医院收治胆管恶性肿瘤共1098例，其中胆囊癌272例，胆管癌826例［1］。近年来胆管癌有增多的倾向，美国每年胆管癌的新发病例为2000～3000例［2］，胆管癌分为上段胆管癌及中下段胆管癌，上段胆管癌亦称肝门部胆管癌，由Klatskin于1965年首先描述，故又称Klatskin瘤，占大约2/3的病例［3］。由于其所处的位置非凡，在诊断及治疗上均较困难，在胆管未被肿瘤完全阻塞以前常无非凡临床表现，不易早期诊断。许多病例在发现时已达中晚期，这是值得重视的问题，由于它的解剖部位的复杂性，手术切除率一向较低，不足10%。自20世纪80年代后期，国内一些医院开展了肝门部肝管癌的扩大切除术并取得经验，手术切除率已高于50%，最高切除率为82.3%［4］，而胆管癌手术切除后的远期效果仍不容乐观。据文献告，欧美国家胆管癌术后5年生存率仅为5%～13%［2］。近年来许多学者在深入进行胆管癌基础研究、不断改进手术方法的同时，积极探索晚期胆管癌各种综合治疗措施。
1晚期胆管癌手术疗法的现状
许多的研究表明，胆管癌的治疗应以手术切除为首选。因为即便是姑息性切除，病人的存活时间和生活质量均较非手术为佳。由于肿瘤位于第一肝门，与门静脉和肝动脉紧密相邻，且部分掩盖于肝实质中，手术显露比较困难，以致手术的危险性大。努力提高肝门胆管癌的切除率已成为当前胆道外科医生的重要任务，下部胆管癌的切除率较上部胆管癌高，远期疗效也就较好。影响手术疗效的主要因素是胆管壁病变的深度和淋巴结转移的程度。从远期疗效分析肝门部胆管癌扩大切除的范围仍有发展意义，国外较先进国家手术切除后的5年生存率已达23%～40%，手术死亡率为2%～12%；而国内较大一组资料切除组虽无手术死亡，但5年生存率仅为13%，与国外相比仍有差距。似乎国内的手术切除范围还是偏于保守，尤其与Nimura和Klempnauer联合多脏器的扩大切除术以及肝移植术相比，表明潜力很大。目前行肝移植术治疗肝门部胆管癌的5年生存率为21%，最长生存者已超过10年，国内刘永锋也进行了积极的探索。
1.1术前预备
除诊断方面的预备和常规手术前预备外，对所有阻塞性黄疸病人和可能有肝细胞损害的病人，都应行血液凝固功能的检查，同时通过胃肠外途径补充维生素K或新鲜血浆，以纠正低凝血酶原血症。因病人多有营养障碍，故应常规行营养状态的评价，并进行适当的营养支持。术前减黄的方法主要依靠PTCD，其次为胆鼻引流。尽管Cameron主张常规施行两侧PTCD，但我们仅少数病例施行PTCD，实际上也没有必要借助PTCD的管子来寻找肝管。成功的PTCD确能改善机体状态，但都不免拖延了手术日期，而且PTCD也存在胆汁性腹膜炎的危险。因此，我们仅对全身情况较差而黄疸较重且肝内胆管明显扩张的病人施行。胆鼻引流的成功率较低而且我们处理过因施行PTCD引起急性坏死性tyle=>胰腺炎而转来本院的2例，均经2个月后才行手术切除。所以，近年来我们对术前减黄的积极性已大不如前。术前可预防性使用抗生素，一般主张使用胆道内浓度较高的抗胆道菌群的头孢菌素［5］。
1.2手术治疗
胆管癌的手术分为姑息手术、手术及扩大手术。依癌肿部位和侵犯程度及范围而定。
1.2.1肝门部胆管癌和上部胆管癌，可行局部癌肿切除术，有肝脏浸润者可行不规则肝切除。对于肝门部胆管癌，手术显露是成功切除的关键。我们的步骤是先切开胆总管前面的腹膜，向上延长，直达肝门，然后向两侧扩展，此时可向头端推开部分肝脏以便显露左右肝管汇合部。必要时可行肝正中裂切开，不但可以获得更佳的显露，而且常可避免不必要的肝切除。在此裂中并无重要管道，多数的肝中静脉左侧分支都可电灼切断，仅有少数需要结扎。偶然会碰到扩张的小胆管可以结扎。正中裂的切开长度视肿大的程度而定，大多数需切除5～6m，直达肝门，即可充分显露左右肝管及其汇合部［6］。由于胆管癌有向四周神经和血管侵犯的倾向，进行骨骼化，把门静脉和肝动脉四周的淋巴、脂肪、神经组织彻底切除十分必要。实际上多数肝门部胆管癌可以通过努力而切除，外科医生不要轻易地判定其为不可切除。我们认为必须明视下，看见的门静脉确实被癌肿浸润时，才可定为无法切除，或只能施行姑息性切除。我院对肝门部胆管癌取得了较高的切除率还在很大程度上是有赖于彭氏多功能手术解剖器的应用［4］。可切除的肝门部胆管癌很少直接侵犯四周脏器，所以很少联合其它脏器切除。但转移的淋巴结可以达到胰腺。此时假如合并施行胰十二指肠切除或许能改善预后。我们对中晚期胆囊癌施行肝胆胰联合切除已有17例经验，疗效甚佳。可否应用于肝门部胆管癌，有待探索［7］。肝门部胆管癌切除后绝大多数都需施行Roux-en-Y吻合。这是最好的重建方法。防止上行性感染至关重要。我们常规采用曾宪九教授的方法，效果颇佳。切除肿瘤后，出现的几个肝管的开口应尽可能把它们拼缝成一个大开口。对相距较远的开口不宜勉强拉拢，可采用“肝盆”或“运河”方式制备［8］。由于BismuthⅡ型、Ⅲ型胆管肿瘤常侵及尾叶胆管，故肝尾叶切除在治疗BismuthⅡ型、Ⅲ型胆管肿瘤时就显得较为重要［9，10］，我们的一组肝尾叶切除26例告中4例为肝门部胆管癌浸润［11］。
1.2.2对于中部胆管癌，考虑到胆管壁内的浸润趋势和淋巴结转移范围，可行包括胰十二指肠在内的胆管切除术。胆道重建多用左右肝管－空肠Roux-en-Y吻合术。术后5年生存率有所提高，达15%～25%，其中最好的手术效果由日本学者道［12］。
1.2.3对下部胆管癌，多用经典胰十二指肠切除术，其切除率明显提高。亦可行保留幽门的胰十二指肠切除术，其5年生存率为50%～60%［13］。
1.2.4广泛性胆管癌，很少能够切除肿瘤，几乎没有长期生存病例。
1.3内引流术
1.3.1内支撑管对于无法切除的胆道肿瘤，无论其位于肝内或肝外胆管，均可采用内支撑管引流的方法。内支架可在手术中安置，也可通过内镜置入或通过经皮经肝穿刺置管形成的窦道，逐渐扩张后，在X线引导下插入。内支架的种类较多，可以是塑料的或金属的。金属支架有镍钛记忆合金支架或弹状支架，前者在低温状态下使其压缩成细管状，以便通过狭窄部位，复温后自动恢复到术前外形；后者是用一特制压缩鞘，将网状支架压缩，安放到位之后拔除压缩鞘，网状支架就弹开复原。塑料支架不似金属支架昂贵，但因其口径较小，可被新形成的胆泥堵塞而引流不畅。支架在术中置入的方式分为插入式、架桥式、Roux-en-Y式3种。支架近端经肝门部胆管癌进入肝管，远端留在胆总管内为插入式。支架近端插入左或右肝管，支架本身绕过肝门部胆管癌瘤体，其远端再插入胆总管或十二指肠降部，支架裸露部分用肝圆韧带、大网膜包裹的方法为架桥式，详见后述。为了预防逆行感染，支架近端插入肝管，再行肝门空肠Roux-en-Y吻合，将支架远端包埋在空肠袢内为Roux-en-Y式。有作者对33例恶性梗阻性黄疸病人采用金属内支架内引流，其中12例支架放置术后加局部放射治疗和化学疗法，认为支架置入后加放化疗可以提高晚期胆管癌的远期疗效，提高中位生存期。引出体外的支架称可支撑管，可以通过狭窄远端的胆管引出；可以通过Roux-Y桥袢引出；可以经过肝实质引出；更可以让管子的两头分别经过肝实质和胆总管或桥袢引出而形成U形管。有时左右肝管需分别置管，其中一管可用内支架，另一管可用支撑管，视具体情况而选用。
1.3.2胆肠内引流对于梗阻部位较低的胆道晚期肿瘤病人，术中可将胆总管或胆囊与空肠做内引流，手术操作较为方便。对于梗阻部位高，尤其是肝门部或更高部位的梗阻，术中解剖难度较大。由于无法解剖出梗阻部位以上的肝管，所以外科医生往往只能求助于周边性引流，如切开右肝前叶或左肝外叶肝实质，找出扩张的肝管后施行内或外引流。尤其是在肝门部以上梗阻时，此种术式只能引流单侧的肝内胆管，有时为了彻底引流，必须分别切开左右肝实质，找出扩张的肝管后进行引流。近年来由于对肝内胆管解剖的进一步熟练及手术器械的改进，对此类病人的手术方式有了较大的改观。目前，我们利用PMOD直接沿肝正中裂劈开肝组织，分离后即可清楚地解剖出Ⅰ、Ⅱ级肝管［8］，对于晚期病人，此时可姑息地切除肝门部肿块后行高位胆肠吻合。近年我们连续治疗此类病人数例，均取得良好效果。在各种姑息性手术中最常强调的是右前下支胆管－胆囊－空肠吻合术。本法只能引流右半肝甚至只能引流右前叶，是其缺点。对于右肝已萎缩而左肝内胆管扩张者当肝门部难以解剖时可做左肋缘下切口，离断左侧三角韧带将左肝翻出，在其脏面往往可发现扩张的肝管，从而可予插管或行肝肠引流获得较好的姑息效果。当肿瘤无法切除而其近端胆管又难以发现时，可先打开肿瘤远端的胆总管，然后顺着胆管方向将肿瘤剪开，直至扩张的肝内胆管，然后施行Roux-en-Y吻合。为了防止肿瘤增大堵塞吻合口，可留置内支撑管，一端在肝内胆管，另一端在桥袢。操作时吻合口后壁的一根缝线留长，用以缝扎固定该支撑管。我们发现这种姑息手术简单、可靠，能获得较好的姑息效果［5］。
1.3.3置管架桥内引流对无法切除的胆道肿瘤病人，也可行一种较为简便的内引流术，即置管架桥内引流。术中解剖出梗阻部位以上的肝内外胆管后在胆管内置入一引流管，再将引流管的另一端置入十二指肠或空肠，使之成为一种架桥式的胆肠内引流。此种方法也有引流管腔阻塞不易再通、胆道逆行感染和导管滑脱等缺点。我科的经验是用T管做为架桥的通道，这样便不易滑脱，然后将管的另一端置入十二指肠将十二指肠与胆道引流处靠拢缝合数针以减少肠漏的可能，在引流管的肠管端做一类似活瓣的抗返流装置，效果良好［14］。
1.3.4外引流术对不能切除的胆管癌病人，如条件很差，估计不能耐受内引流术者，可行梗阻上端胆管内置管外引流，或引流管通过肿瘤后引出体外，尽管有胆汁的大量丢失，但只要注重营养支持和内环境稳定，仍可避免阻塞性黄疸的一系列并发症而生存。
自50年代以来，PTCD被广泛用作有效的胆道减压手段。若导丝能通过狭窄区，可将具有多孔的特制导管在导丝引导下进入狭窄的远端胆管或经过Vater壶腹到达十二指肠内实行内引流。
经纤维十二指肠镜引流术：经内镜行十二指肠乳头切开或Oddi括约肌切开，导管在内镜下边行插入胆道通过狭窄段进入扩张的胆管实行外引流。实践证实是一种并发症少、易于成功的外引流方法，对于高危病人不宜手术或拒绝接受PTCD的病人是一种合理的选择。
1.4肝移植术
对肝门部胆管癌有两肝叶浸润时可考虑行肝脏、胆管及肝门淋巴结切除加原位肝移植，但据告，胆管癌行肝移植的预后令人失望，大多数病人早期复发，尚有待进一步研究［15］。在美国Mayo临床中心，对肝门部胆管癌行肝移植有严格的适应证，必须在经过放疗、静脉化疗及移植前的腹腔镜检查后才能进行，按照他们初步的观察，所有的行肝移植后的病人都达到了延长无瘤生存期的目的［16］。
放射线治疗是晚期胆管癌治疗中的一种辅助疗法，其作用尚不能肯定，但已有告认为放射线疗法对胆管癌肯定有效。近年来，许多学者对胆管癌的放射线治疗进行了广泛的研究和探索。放射线治疗主要适用于肿瘤切除术后、肿瘤未切除术后、减黄术后、姑息疗法后和肿瘤再发的病人。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法四种。目前，尚缺乏放射线治疗胆管癌的前瞻性、随机研究的告。
2.1外放射疗法
有多种形式，用3或4个照射野在体外以天天1.8～2.0Gy进行照射，总量达45.0～60.0Gy。照射中需用ustom板保护右肾、十二指肠、肝脏、小肠和脊髓。据告，用60钴外照射可在50%病人中获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期［17］。
2.2内照射疗法
通常是经PTCD或ERCP、T管、U管将99m锝或60钴置入胆道内支架管中，在距放射源0.5～1.0m范围内照射20.0～60.0Gy。据告，可明显延长生存期，且大大减少放射治疗的并发症［18］。
2.3放射免疫疗法
通常是用131sup>碘抗癌胚抗原治疗不能切除的胆管癌，目前尚在进一步研究之中。
化学药物治疗也是胆管癌治疗中的一种辅助疗法，多与放射疗法同时应用，目前尚无满足疗效的告。迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。临床的病例数少也难以有令人信服的答案。常用的化疗药物与其它消化道癌相似，主要有5-氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素及亚硝基尿素等。一组资料显示，约10%～20%的病例有效［19］。1997年Lee等告分子化疗与放射增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究，它是利用5-FU的放射增敏效应，采用分子生物学方法，继以60钴外照射，取得满足的实验结果，该方法为胆管癌综合治疗提供了新的途径［20］。化疗药物也可通过肝总动脉给予，提高局部药物浓度同时减轻全身毒副作用。
包括免疫治疗、温热疗法等。免疫治疗多与化疗同时应用。温热疗法在胆管癌应用不多，有深部加暖和腔内加温两种方法。一般采用微波或激光加温，多与放疗、化疗联合应用。至今温热疗法在加温方法、温度测定及疗效判定方面尚有许多问题待解决。Ortner等最近的研究指出，对晚期胆管癌应用血卟啉衍化物作为致敏剂，加用经管腔内的光动力学照射，可以缓解胆管压迫，提高病人的生活质量［21］，其它还有基因治疗、应用各种生物反应调节剂，如干扰素、白介素等，尚处于探索阶段，有待进一步研究。此外，生物抑素的应用亦有待开发。
目前在胆管癌疗效较差的情况下，采用综合治疗是合理的，尤其对晚期胆管癌，虽难以达到目的，但可改善病人情况，延生生存时间，提高生活质量。
1，周宁新，黄志强，刘永雄，等.肝外胆道癌全国调查1098例分析.中华外科杂志，1990；28516
2，LandisSH，MurrayT，BoldenS，etal.Canerstatistis，1998.CACanerJClin，1998;4819
5，田雨霖，彭淑牖，孙占祺，等.专家座谈会：肝门部胆管癌诊断与治疗进展.中国实用外科杂志，1998；18365
6，彭淑牖，江献川，彭承宏，等.肝中裂分离高位胆管修复术.现代手术学杂志，1996；179
7，彭淑牖，彭承宏，牟一平，等.积极开展中晚期胆囊癌的外科治疗291
8，彭淑牖，郑放，李君达，等.刮吸暴露脉管式肝切开与高位胆管癌的治疗.实用外科杂志，1992；12575
9，BartlettD，FongY，BlumgartLH.Completeresetionoftheaudatelobeoftheliver：tehniqueandresults.BrJSurg，1996;83：1076
NaginoM，NimuraY，KamiyaJ，etal.Segmentalliverresetionsforhilarholangioarinoma.Hepatogastroenterology，1998;4512
12，FongY，BlumgartLH，LinE，etal.Outomeoftreatmentfordistalbiledutaner.BrJSurg，1996;835
15，GossJA，ShakletonCR，FarmerDG，etal.Orthotopilivertransplantationforprimaryslerosingholangitis：a12-yearsingleenterexperiene.AnnSurg，1997;225：472
16，DeGroenPC，GoresGJ，LaRussoNF，etal.Biliarytrataners.NEnglJMed，1999;341：1368
17，FooML，GundersonLL，BenderCE，etal.Externalradiationtherapyandtransatheteriridiuminthetreatmentofextrahepatibiledutarinoma.IntJRadiatOnolBiolPhys，1997;39：929
18，KuvshinoffBW，ArmstrongJG，FongY，etal.Palliationofirresetablehilarholangioarinomawithbiliarydrainageandradiotherapy.BrJSurg，1995;82：1522
19，Sanz-altamiraPM，FerranteK，JenkinsRL，etal.AphaseⅡtrialof5-fluorourail，leuovorin，andarboplatininpatientswithunresetablebiliarytreearinoma.Caner，1998;82：2321
20，LeeC，PedersonDonaldJ，etal.Moleularhemotherapyombinedwithradiationtherapyenhanekillingofholangioarinomaellsinvitroandinvivo.CanerRes，1997;57：4325
21，OrtnerMA，LiebetruthJ，ShreiberS，etal.Photodynamitherapyofnonresetableholangioarinoma.Gast，1998;114：536
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