胆管癌的诊断与术前评估

免疫组化标记比如肿瘤抗原（CA）CA19-9和CA50在胆管癌中持续存在可以用于鉴别胆管癌和肝细胞性肝癌。同样，采用抗细胞角蛋白I单抗AE1行角蛋白染色可显示胆管肿瘤的存在而不是肝细胞来源。鉴别胆管癌和其他转移性腺癌具非常挑战性。确切的诊断可能只有在活检后才能确定。

5胆管癌的临床分级

胆管癌的分级是根据肿瘤-淋巴结-转移（TNM）系统。而肝门周围肿瘤侵犯胆管的范围，可通过Bismuth分级来进行，其将病人按胆管树内肿瘤的部位和程度分级［21］，见表1。

6胆管癌切除性的评估

胆管癌切除性的评估应在诊断确立之后，在ERCP、PTC检查或支架置入之前马上进行。因为上述操作可能会导致胆道感染，使随后的手术变得更加困难［3，15］。表1胆管癌分级的TNM系统（略）注：Tis：原位癌；T1：侵犯上皮下结缔组织；T2：侵犯周围纤维肌肉结缔组织；T3：侵犯邻近脏器或器官；N0：无局部淋巴结转移；N1：转移至肝十二指肠韧带淋巴结；N2：转移至胰周、十二指肠、胃、肝门周、腹腔或肠系膜上动脉淋巴结；M0：无远处转移；M1：有远处转移转移性疾病引起胆道梗阻的可能性，可通过胸部、腹部和盆腔的影像学检查来排除。因胆管癌是腺癌，组织学检查缺乏特异的病理学表现。适合手术的患者是指医学上合适，能够行治愈性切除病灶，和无转移迹象［12］。然而，世界各地对于“不能切除”的定义是不同的：在西方，BismuthⅣ型病变被认为不能切除；而在日本，研究已经证实这类患者可行R0切除并可获得长期生存［22，23］。Nagoya小组的经验已表明：即使有淋巴结转移的患者，行扩大切除可能对生存也有利［24，25］。这表明BismuthⅣ型病变不是手术禁忌证。累及肝主要动脉和门静脉是最常见的手术切除禁忌证。然而有些（医疗）中心提议整块切除加血管重建。腹腔镜可以提高术前分期并确定不适合手术的候选患者［5］，并在1/3的病例中可检测到额外病变［12］。

一些影响手术切除性的因素必须仔细考虑，这些包括：肿瘤的位置、范围，以及是否存在合并症状，比如肝硬化、肺心病、脓毒症或胆汁郁积。其他因素比如病人的一般状况和营养状况亦必须考虑。影响手术后果的因素包括并发症、高胆色素血症和术后肝衰竭、营养状态和低蛋白血症［12］。以下是肝门部胆管癌不能切除的标准：（1）血管侵犯：肝动脉侵犯、门静脉主干近侧到分叉处的包裹或阻塞、双侧肝动脉侵犯；（2）远处扩散范围：肝外附近局部侵犯、肝十二指肠韧带以外的结节性转移、播散性转移。（3）局部病变的范围：肝管到二级胆管水平的双侧侵犯、一叶肝萎缩伴对侧门静脉分支包裹、一叶肝萎缩伴对侧二期胆管侵犯。

与过去的一些报道相比，最近的手术切除结果有较大改善。肝门部胆管癌5年生存率达到30%～40%；肝内胆管癌为22%～36%［5］。手术后非常重要的预后因素是手术切缘无肿瘤。其他涉及到不良预后的特征包括与疾病范围有关的因素比如双叶受累、淋巴结侵犯、血管侵犯和远处转移。通过细致的术前分期和积极的手术处理及辅助治疗，有希望改善患者的生存率。

新的辅助（Neoadjuvant）治疗（辅助化放疗或辅助光动力治疗）可提高手术切除率。有学者报道7例认为不能行R0切除的患者，采用辅助光动力治疗后均行R0切除。这7例患者中有5例（包括1例行移植）手术后存活5年以上。

在全世界，胆管癌的发病率在升高，其原因仍不清楚。胆管癌最佳处理措施涉及到精确的诊断和分期，以及手术前的评估。有时诊断是困难的，特别是伴有PSC。分期需要采用多种互补的影像学技术比如超声、CT或MRI扫描，以及胆道造影。新的影像学与分期技术能帮助选择适合于治愈性手术切除的病人，但是很多患者就诊时处于进展期将不能切除。在有肝胆外科专家的中心，患者可获得较好的处理。

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