胆道出血的病因与治疗

（1）适应证：

①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。

②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。

③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。

④凝血功能障碍者。

⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。

⑥估计失血易于控制或胆道出血的第1～2周。

⑦胆道造影提示为炎症出血。

⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。

（2）治疗方法：

①一般处理：包括维持血容量及时给予输血输液、积极有效的控制感染。大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素；奇异变形杆菌首选氨苄西林（氨苄青霉素）；铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用；金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用。问题是如不手术采集培养标本困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍抗菌药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌作用强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林（氨苄青霉素）或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用。

②应用止血剂：除应用传统止血剂，如维生素K、氨甲苯酸（对羧基苄胺）、酚磺乙胺（止血敏）、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素外，近几年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒性反应少。奥曲肽（善得定）为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素（施他宁）为14肽人工合成生长抑素，常用量为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据需要可连续应用3～5天或更长时间。

③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺素（100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg）灌注，可与双氧水10～15ml胆道冲洗交替使用。

④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗。常用栓塞剂为吸收性明胶海绵、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-生理盐水内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射，以免引起栓塞物的反流或移位。本治疗的优点为：止血准确率高；方法比较简单，不需剖腹；适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者；并发症少，仅有少数病人有全身不适、腹痛和发热。