胆道出血应该做哪些检查？

医生回答

　血常规有白细胞升高中性多核白细胞增高如为大量出血血红蛋白降低肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高部分病人血清胆红素增高1min胆红素显著升高提示阻塞性黄疸　　为明确诊断根据病情可选用下列辅助检查：　　1.X线造影检查　　（1）选择性血管造影：选择性经腹腔动脉和（或）肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙由于这种方法显影率高定位准确可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法如在选择性血管造影快速摄片后再行数字减影血管造影（DSA）显示血管结构更清楚可进一步提高病变检出率　　近年来有学者推行术中肝动脉造影用于术中探查一般难于确定的病灶定位通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径2mm聚乙烯导管到肝固有动脉注入造影剂50%泛影葡胺20ml注入10ml开始拍片摄影时间需2.5～3min根据造影结果所发现的病理改变选择术式达到止血和处理原发病灶的目的　　Whelan提出当胆道出血起源于门静脉分支时经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位　　（2）胆道造影：口服胆囊造影静脉胆道造影术中胆道造影术后T管造影PTCERCP等如能显示造影剂与肝内血肿动脉瘤或肝腔隙相通;发现血凝块堵塞肝胆管充盈缺损;肝胆管有狭窄囊性扩张结石或肿瘤等有助于胆道出血的定位诊断　　（3）钡餐检查：部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血　　2.内镜检查经纤维十二指肠内镜检查如能见到血液从Vater壶腹流出即可确诊为胆道出血但因胆道出血常呈周期性发作发作间歇期不能看到活动性出血故内镜检查应在出血期进行Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血　　胆管无急性炎症时可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影（ERCP）成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损造影剂与肝内血肿动脉瘤或其他腔隙相通从而获得胆道出血的定位诊断　　3.超声显像B超显像仅用于寻找胆道出血的原因如肝内血肿脓肿良性或恶性肿瘤胆管有无扩张等其优点在于方便易行无损伤性可反复测试　　4.CT扫描和磁共振成像（MRI）胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%对肝胆管及胆囊病变均为66.7%;定性诊断正确率胆管疾病为70.6%胆囊疾病为66.7%肝胆管病变为55.6%CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助　　5.核素显像Whelan认为核素（核素99mTc）肝胆显像能显示肝胆系肿瘤外伤血肿炎症对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值　　6.剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时剖腹探查是明确出血部位的惟一途径术中依序探查胃十二指肠肝胰脾排除其他原因的出血后再探查胆道　　多数胆道出血的患者在肝门区扪及肝动脉连续性震颤这是由于肝动脉管腔因狭窄扭曲受压破裂成腔等局部血流增快引起漩流的缘故震颤显著处即肝动脉与胆管沟通病变所在处沿受累血管向上下传导　　探查肝脏对诊断出血的部位和判断病变的类型很有帮助注意肝表面有无结石结节血肿脓肿及腔隙肝膈间有无粘连是否有扩张的胆管及局限性纤维化病灶对可疑的深部病灶可试行穿刺如抽出坏死组织的碎片陈旧血液脓液或混有胆汁该腔隙可能是胆道出血的病灶如胆囊有明显急性炎症甚至坏疽出血可能来自胆囊有时肝内胆道出血时胆囊内可充满血液和凝块因此诊断胆囊出血时需注意探查认真鉴别防止遗漏肝内病变　　胆总管切开探查是术中诊断胆道出血最简单有效的方法切口应靠近肝门要有足够的长度以便观察左右肝管和尾叶开口首先迅速取尽胆道内残留的血液凝块和坏死组织先探查肝外胆管内有无胆石蛔虫管壁有无溃疡肝外胆管有无与血管沟通的病灶再观察双肝管口和尾叶口有无血液流出或用细纱布条金属探条探测肝内出血的病灶如出血已停止可分别置塑料管于双侧肝管冲洗或吸净洗液后按摩肝脏诱发出血必要时尚可行术中胆道造影术中肝动脉造影术中B超探测胆道镜等协助寻找出血病灶