胆道出血并十二指肠球部溃疡1例

胆道出血并十二指肠球部溃疡1例推荐到首页　□　《中华中西医杂志》2006年第18期1/2页12

【关键词】胆道出血

患者，女，21岁，因反复呕血，解血便3周于2005年9月21日入院，患者呕吐物为咖啡色样物，量约40～50g/次，大便为暗红色，量约50～500g/次，出血多在7～10天出现1次，一次连续2～3天停止，出血时伴上腹剑突下剧烈疼痛，出大汗，面青灰、头昏、心悸，在外测血压低，在80～90/50～60mmhg。病初在外院做胃镜示“十二指肠球部小溃疡”，考虑诊断“溃疡病伴出血”，给予输血止血，奥美拉唑抑酸，阿莫西林抗hp治疗症状反复。病程中无畏寒及发热，无放射痛，无黄疸出现。既往11年前患者因“胆囊结石、胆道蛔虫”行了2次手术治疗，当时曾切除胆囊，否认有肝炎病史。入院时查体，t36.5℃，p108次/min，r20次/min，bp100/60mmhg，中、重度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，睑结膜、口唇及甲床苍白，心肺无异常，腹部平坦，上腹正中有手术疤痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，移浊（－），肠鸣音活跃，8次/min，下肢不肿，辅助检查，血常规hb63g/l，rbc2.27×1012/l，plt268×109/l，大便隐血（+++），尿分析无异常，血糖、肝功、电解质、肾功能、乙肝三对及甲、丙肝抗体检查均无异常发现。胃镜检查示“十二指肠球部溃疡约0.5cm×0.6cm，未见活动出血”。

入院后仍考虑“十二指肠球部溃疡并出血”，给予奥美拉唑抑酸、止血敏、止血芳酸、生长抑素及维生素k1止血，输红细胞悬液2u治疗，1周后出血止，大便转黄，但进食后，又出现大出血，性质同前，于是转上级医院行胃镜下止血，胃镜仍发现十二指肠球部小溃疡，胃内、十二指肠球部及降段均有血迹，行去甲肾上腺素注射止血处理后，立即又回到我院继续止血，抑酸、输血治疗，出血又停止，但1周后又再次大出血，且观察到患者皮肤出现轻微黄染，复查肝功：ast32u/l，ast168u/l，ggt420u/l、alp319u/l，a29.5g/l，g17.5g/l，tbil36.3μmol/l,dbil16.2μmol/l，不排除胆道出血可能，经积极止血、输血处理后，转上级医院仍在胃镜下止血处理，但出血不止，于是转该院外科行剖腹探查术，术中见胆总管与肝门血管形成瘘，经手术处理出血停止，术中术后共输红细胞悬液9u，1个月后随访，恢复较好。

胆道出血系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而导致的肝内、外胆道系统的大量出血；70%左右是因胆结石症、胆道蛔虫引起的胆道感染所致。其基本病变是造成胆管血管瘘，出血呈周期性，一般5～10天1次。胆道出血并不罕见，文献报道胆道大出血的发病率约占上消化道出血的1.3%～5%。出血量大者可造成是包括出血性休克在内的一系列症状，其死亡率高达50%。近年来随着临床经验的丰富，对本病诊治方法及技术的改进，疗效也有所提高，但误诊率和无效率还很高，死亡率的降低不够理想，本例患者有明确的胆道手术史、典型的上腹绞痛后出血，出血呈周期性，早期诊断胆道出血病应该不困难，之所以误诊，考虑：（1）对该少见病的认识重视不够，缺乏经验；（2）一叶障目，过于相信辅助检查，被胃镜检查误导；（3）对既往病史不够重视，早期未做b超或彩超检查；（4）经强有力抑酸止血等治疗出血又周期性发作，未进一步分析出血原因，未估计到病因的复杂性；（5）该病例的特殊性，确实并存有溃疡病。通过这1例的教训，值得我们总结和学习。

作者单位：402460重庆，重庆市永荣矿业有限公司总医院

　（编辑：张彦）