微创静脉腔内激光治疗单纯性下肢静脉曲张

内容：下肢静脉曲张是血管外科中最为常见的疾病，是多种疾病所共有的临床表现，最常见的病因是原发性深静脉瓣膜功能不全和单纯性下肢静脉曲张。传统的手术方式或各种改良术式在下肢静脉曲张的治疗中取得了良好的效果，但其有创伤较大，瘢痕多，欠美观等不足。近年来，由于人们微创观念的加强及微创技术发展，使下肢静脉曲张的微创化治疗成为可能。我院从2002年8月~2004年1月，应用静脉腔内激光治疗（EndovenousLaserTreatment,EVLT）治疗单纯性下肢静脉曲张38例，近期疗效满意。现报道如下。1.临床资料1.1一般资料共计38例，40条肢体（2例为双下肢静脉曲张，分次手术）；男性14例，女性24例，年龄于25~75岁之间，平均48岁，病史为9个月~30年，平均20年。所选择的40条肢体均满足以下条件：均存在中重度下肢静脉曲张畸形；均有下肢活动后酸胀感及下肢乏力；血管多普勒超声示：均存在大隐静脉重度反流，深静脉正常；自愿接受静脉腔内激光治疗这一微创的新技术。其中有8条下肢小腿皮肤有轻度色素沉着，本组无下肢静脉性溃疡。1.2手术前准备常规门诊手术的术前准备；导管、导丝，激光治疗机的准备；患侧大隐静脉入股静脉入口位置皮肤标记，并经血管多普勒超声校正确认；半导体激光波长810nm。1.3手术方法全部手术均选择在门诊手术室进行。麻醉全部采用局部浸润麻醉。平卧位，于内踝前方以18号套管针穿刺大隐静脉，穿刺失败者可行静脉切开，置入0.035超滑泥鳅导丝至大隐静脉汇入股静脉处，沿导丝置入人5F腔静脉导管，使导管顶端距大隐静脉汇入股静脉入口处1.0厘米；撤除导丝，沿导管引入直径600um的激光纤维，使光纤的头端与导管的头端平齐；将光纤的末端与激光治疗机连接；打开激光发射器为准备状态，变手术室为暗视野，导管回撤1.0厘米，即可观察到光纤头端的光亮点；沿光纤行皮肤、皮下局部浸润麻醉；选择激光机功率为12瓦，调整脉冲使持续时间及间隔时间均为1秒；再次确认光纤头端位于大隐静脉内，并距入股静脉口下方1-2厘米出；脚踏开关使激光机进入工作状态，同时以3毫米/秒速度均匀自近端向远端回撤出导管与光纤，完成大隐静脉主干的激光治疗。即刻行患肢弹力绷带加压包扎，并即刻下地慢步行走20分钟。对导丝向上引入有困难者，可选择膝关节水平处的大隐静脉穿刺或切开；仍困难者可选择卵圆窝切开，高位大隐静脉结扎，远端大隐静脉引入光纤激光治疗。1.4术后处理术后即刻下地活动。均为口服预防性广谱抗生素，3~5天。术后3天复诊，弹力绷带包扎14天或包扎3天后改穿医用治疗型弹力袜。有缝线的切口，术后8~12天拆线。定期随访。2.结果2.1手术效果本组中12条肢体有须缝合的伤口，其余的28条肢体（70%）无手术伤口，所有的伤口均一期愈合。有3例顺行引入导丝困难者选择卵圆窝处切开，高位大隐静脉结扎，远端大隐静脉引入光纤激光治疗。术后早期大部分患者有沿大隐静脉走向条索状硬块，或曲张静脉处血栓样硬结现象，于2~5周内逐渐消退。早期1条肢体治疗中在大隐静脉内残留2厘米余5F导管一段，无不适，与术后3周局部麻醉下切开取出。本组病人平均手术时间40分钟，全部手术均选择在门诊手术室进行，无须住院，术后即刻下地活动观察后，在家属的陪伴下回家休息，当日即可日常生活自理。2.2随访结果随访1~16个月，全部病人下肢曲张畸形静脉消失，下肢活动后酸胀、乏力感消失；术后1月复查血管超声，大隐静脉主干闭塞，无血流信号；无常规手术较常见的隐神经损伤造成的小腿足部皮肤感觉麻木的现象发生。4条肢体术后3至6月出现小腿部轻度的静脉曲张。所有病人均无深静脉损伤及深静脉血栓形成，全部病人对治疗结果满意。3.讨论大隐静脉曲张为临床属常见疾病，最新的微创手术方法之一是静脉内激光治疗（EVLT），由美国血管外科医师RobertMin于1990年率先应用于临床〔1〕。它可在局麻下进行，不遗留手术疤痕，患者痛苦较少，恢复时间较短。符合21世纪外科微创化的发展趋势3.1手术原理下肢倒流性疾病手术的目的是阻断血液倒流，传统手术采用大隐静脉高位结扎及分断剥脱术，术中切除病变，切断了血液倒流的途径。静脉腔内激光治疗术（ELVT）在静脉内应用激光能量将血管内膜破坏继面纤维化，静脉血管闭合，而不是将静脉拖出。激光能量由一根光纤传送并且可以使用不同功率测验模式来取得可控制的组织效果。对于软组织切除、气化、凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射热量时产生热效应，具有最小穿透性和最小损伤的特点，从而达到治疗目的。3.2手术适应证：EVIT的长期疗效依赖于静脉再通率及患者的选择。它适用于大隐静脉功能不全（Greatsahenousvein,GSV）及其属支功能不全的患者；硬化剂注射治疗失败，或对硬化剂过敏者等。如患者合并重度的GSV属支返流和扩张或深静脉功能不全，必要时应进行联合其他相应的手术。3.3禁忌证：主要有怀孕或哺乳期患者、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液讥凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。应该特别指出的是，下肢静脉曲张并非完全由于大隐静脉瓣膜功能不全引起，其它重要的病因众多，如深静脉功能不全，下肢静脉压迫综合征可，下腔静脉梗阻等，均需要其他相应的治疗。3.4评价：21世纪外科应是完美的外科，微创外科是21世纪外科的升华。应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的疤痕愈合〔2〕。下肢浅静脉曲张的治疗也正由传统手术逐渐向微创手术过渡。在所有的微创手术中，最新的腔内激光手术，它在临床应用中已经取得良好的疗效。EVLT发展人ROBERT.MIN拥有最长28个月的随访资料，复发率低于3%，而且没有热相关的并发症〔1〕EVLT是作为一名血管介入医生应用微创替代治疗工作的自然延伸。本组手术的特点：强调微创，全部为门诊、局部麻醉下进行；未苛求解剖和功能上的治疗彻底，对远期可能出现的局部属支、交通支或主干的复发等，可考虑保守治疗或再作相应的手术治疗。本组手术虽然不是大样本资料但短期的效果是令人鼓舞的。对于EVLT的前瞻性评估，需进行多中心、随机对照研究及长期随访。如果EVLT的长期效果和短期效果一样满意，我相信它必将成为静脉曲张治疗首选之一。参考文献1.RobertJ.Min;StevenE.Zimmet;MarkN.Isaacs;etal.Endovenouslasertreatmentoftheincompetentgreatersaphenousvein.J-Vasc-Interv-Radiol.2001Oct;12（10）:1167-712.黄志强。理解微创外科：微创外科的新概念，中国工程院2001年工程科技论坛微创外科新概念论文集4-13