１７例出血性休克与脑病综合征的诊治与护理 ,论文发表，论文代写

　　出血性休克与脑病综合征（hemerrhagicshockandencephalopathysyndrome，HSES）发病迅速，病死率高，存活者则易留有严重神经后遗症。HSES见于世界各地，其临床特点是突发的抽搐和昏迷、休电、弥漫性血管内凝血，水样腹泻，代谢性酸中毒，肝肾功能障碍。近几年来温州育英儿童医院陆续收治多例这类病例。为提高医护人员对本病的认识和救治的成功率，现将1999年1月至2006年1月收治PICU的17例出血性休克和脑病综合征患儿的护理体会总结如下。　　　　1临床资料　　　　1.1　一般资料　　本组男12例，女5例，年龄（7.90±5.2）个月，最大19个月，最小3个月，发病以冬季为多见，均符合1998年Levin首次提出HSES的诊断标准。　　　　1.2　临床特征　　17例患者均有发热和水样腹泻，突发抽搐、发绀，伴或不伴有持续性昏迷，其中15例患儿就诊时已存在休克或重度脱水，胃内均可抽取咖啡色液。　　　　1.3　实验室检查　　所有病例的谷丙转氨酶升高132～289U／L，血谷草转氨酶（AST）183～765U／L，血尿素氮均有升高，7.06～22.9mmol／L，肌酐75～280ptmmol／L，血气分析pH6.449～7427。血红蛋白值66～150gL，血小板值（40～195）×109／L，7例3P阳性，13例PT、APIT、FOP、FIB改变符合弥散性凝血功能障碍。　　　　1.4　诊断　　1898年，Levin首次提出HSES的诊断标准，延用至今，见表1。　　　　1.5　治疗　　对于HSES至今仍无统一的治疗方案。HSES的主要危害是脑功能损害，改善和保护脑功能是治疗的重点，关键是迅速恢复氧供，通气，脑灌注，既迅速稳定呼吸和循环功能。　　循环支持：快速而大胆的抗休克，迅速纠正脑灌注不足，才能减少神经后遗症。休克纠正越快，预后越好。液体复苏是优先的方案，开始扩容20ml／kg，于5min内完成，反复评估循环功能是必须的；仍持续休克的再予20ml／kg液体扩容，与10～15min内完成；大于40ml／kg扩容，应警惕肺水肿，经循环评估仍持续休克，可继续液体复苏，因休克多同时伴有心功能的损害，应加强心功能支持。　　呼吸支持：HSES多伴有呼吸衰竭，低氧血症可加剧脑损害。对于呼吸微弱，节律不齐，全身发绀，肺部听珍大量细湿哕音，经扩容后发绀进一步加剧或循环改善后再发绀者均应尽早气管插管，等待胸片或血气分析可能耽误治疗，不利于抢救成功。休克，肺出血，肺水肿等是HSES发生呼吸衰竭的主要原因。休克患儿可尽早气管插管，除能保证供氧和通气，正压通气也有利于支持左心功能，减少呼吸肌的血流而增加心脑重要脏器的血供，而且补液可更大胆。　　　　颅内压的管理：HSES的危害主要是脑功能的损害，改善和保护脑功能是治疗的重点。一旦患儿出现颅高压，提示广泛性的脑水肿，预后不良。　　　　2　结果　　　　1999年1月至2006年1月共收治17例患儿，经抢救死亡10例，多于发病后24h内死亡，存活7例。其中3例留有严重神经后遗症，4例患儿治愈。　　　　3　讨论　　　　3.1　早期诊断，早期认识，正确护理　　尽早确诊是救治成功的关键，本病前驱期均有发热和水样腹泻。本病的特点是神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重，24h内进入昏迷，频繁抽搐，伴有心、肺、肾、血液等多脏器功能衰竭而死亡。由于病情进展迅速，常易误诊。1999年1月至2006年1月17例SHIS，最初14例由于对该病认识不足，未能及时诊断，抢救效果不理想，10例死亡，4例留有严重后遗症。最近3例通过先前回顾分析，积累了一定的经验，3例均成活，并且无神经后遗症。护士接诊时应详细询问护理病史，对于表现为突发的抽搐和昏迷，休克，DIC等表现的患儿，入院后立即检测血常规、血生化、血气分析、凝血功能检查、抽血后护士特别注意抽血部位是否有血肿，是否有渗血不止，以警惕DIC的早期迹象。　　　　3.2　脓毒性休克的护理干预　　患儿起病急，病情进展快，病死率高，应严密观察病情，评估休克征象，及时做好记录。脓毒性休克患儿血液动力学支持首先进行充分液体复苏已取得全球公认，早期达标治疗（early－directedtherapy，EDT）是在急诊室最初6h对脓毒性休克患儿进行积极补液，使CVP达到10～14mmHg。早期容量复苏目标中，为保证充足氧供，是以SCVO2或SVO20.7（70％）为目标。为达此目标，往往需要较多的输液量。接诊护士必须争分夺秒快速建立静脉通道。本组患儿入院时即已休克，外周循环差。静脉通道难以建立而影响了补液速度，易耽误了抢救时间。如果三次静脉穿刺不成功，立即予股静脉穿刺留置、或骨髓腔内注射。2例因3次静脉穿刺不成功而采取了骨髓内注射为患儿的生命赢得时间，而迅速大胆扩容是抢救成功的关键，10例死亡患儿扩容量平均仅30ml／kg，而成活的4例患儿扩容量则是65ml／kg。扩容量不足，导致休克持续存在，以致病情持续进展恶化。首次扩容后，护士立即对患儿作循环灌注的评估以确定是否需要再次扩容治疗。评估要在5min内完成。评估内容有心率、血压、中央脉搏与外周脉搏的强弱，皮肤灌注包括毛细血管充盈时间、体温、肤色、尿量。如果休克体征持续存在，再次扩容，以20mL／kg液体推注。扩容大于40ml／kg，应警惕肺水肿，护士动态评估肝脏大小，监测中心静脉压，通常中心静脉压（CWP）维持在10～14mmHg之间，每半小时监测CVP1次，听诊两肺是否有湿Ⅱ罗音，及心音情况，本组有1例患儿扩容达60ml／h，发绀仍难以纠正，两肺布满细湿哕音，发生肺水肿，立即予正压通气。　　　　3.3　加强呼吸道护理　　HSIS患儿多伴有呼吸衰竭、低氧血症而加剧脑损害，护理过程中，发现患儿呼吸微弱，节律不齐，全身发绀，肿部听诊大量湿哕音，经扩容后发绀或循环改善后再次发绀者，扩容大于40ml／kg的难治性休克，护士立即准备气管插管盘，气管插管时，做好术中配合和术后护理。本组2例病例入院后1h，均是护士快速评估后发现病情迅速恶化而告之值班医师才予气管插管，行机械通气。而耽误了治疗时机，给予呼吸机正压呼吸时，应保持呼吸道通畅，早期应采用较低的潮气量，使吸气末平台压不超过30cmaHO2，定期翻身拍背，湿化痰液，防止呼吸机相关肺炎发生。密切观察血氧饱和度和心率的变化，注意加气分析的动态改变。　　　　3.4　出血的护理　　入院后即仔细观察全身皮肤，黏膜出血状况，注意有无呕吐、烦躁、瞳孔、意识等颅内出血征象及有无DIC征象，穿刺部位及时压迫止血，按压时间要在半小时以上。本组3例患儿由于抽血后护士对抽血部位按常规按压，时间不够，抽血后又未及时观察，7min抽血部分快速淤血、肿胀，经过冰敷压迫止血1h，血肿未继续增大，而患者的血色素下降了15％。14例患儿常规采用静脉留置针输液，以减少静脉穿刺。一般穿刺、抽血部位应压迫半小时以上，止血后30min内仍需经常查看，以防再次出血，造成严重失血或巨大血肿形成而使病情恶化。穿刺禁忌在颈部等组织。　　　　3.5惊厥与昏迷的护理干预　　减少脑损害，需综合干预。入院后护士即进行快速仔细的循环，呼吸、神经系统评估，予吸氧，积极而大胆的抗休克、纠正低氧血症，测血糖Q2h，防止低血糖的发生，适当的应用20％甘露醇减轻脑水肿，应用鲁米那、安定等药物时，应警惕发生呼吸肌抑制而致呼吸衰竭，加剧呼吸困难，抽搐时平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。及时记录抽搐时间，症状及用药后的疗效。１７例出血性休克与脑病综合征的诊治与护理张丽萍　陈娟弟　何时军